持续性肾脏替代治疗

Continuous Renal Replacement Therapy持续性肾脏替代治疗,主要内容,CRRT适应症和禁忌症CRRT治疗前患者评估CRRT治疗时机CRRT治疗模式CRRT治疗剂量,CRRT的模式, SCUF：slow continuous ultrafiltration CVVH：continuous venous-venous hemofiltration CVVHD：continuous venous-venous hemodialysis CVVHDF：continuous venous-venoushemodiafiltration HVCVVH：High Volume continuous venous-venoushemofiltration CHFD：continuous high flux dialysis MPS：Membrane Plasma Separator HP：Hemoperfusion,SCUF,通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中连续地去除水分的一种治疗方法。,超滤：转运的动力是压力差,SCUF的适应症, 药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿 肾病综合征 肝硬化 。 难治性心力衰竭 急、慢性肺水肿,CVVHD, 原理：弥散作用（diffusion） 患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡 血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，透析液中的物质弥散到血液中 达到清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的目的,弥散作用,CVVHD,弥散：溶质的浓度梯度是动力,CVVHF, 原理： 对流方式（Convection），主要 吸附方式（Adsorption） 血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。 同时，一些毒物、代谢产物和炎症因子等可以被滤过器吸附（有饱和作用,CVVH,对流：超滤液的移动是动力,后稀释vs前稀释, 后稀释法 节省置换液用量、清除效率高 但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的20-30% 前稀释法 使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低 适用于高凝状态或血细胞比容35者,HVCVVH,模式：CVVH稀释：前稀释+后稀释适应症：1.适用于败血症，脓毒血症患者2.对儿茶酚胺抵抗的脓毒症休克，不管是低动力还是高动力型患者均可视为HVHF的指征3.对有很高死亡危险的ICU患者，HVHF也可视为一种挽救性治疗措施优点：结合前后稀释的优点缺点：营养物质的丢失及低磷血症的发生率增加,CVVHDF, 原理：弥散作用（透析）和对流作用（滤过） 滤器液腔需要透析液流动，血液管路需要置换液输注,CVVHDF,弥散+对流,CRRT治疗模式选择,治疗模式选择, SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于AKI伴高分解代谢者 HVCVVH有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者,CRRT常用模式比较,MPS和HP,MPS, 膜血浆分离（MPS）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。 基本过程 将患者血液经血泵引出 经过血浆分离器，分离血浆和细胞成份 去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子 将细胞成份、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内,MPS, 血浆置换 单重血浆置换 双重血浆置换 单重血浆置换 利用离心或膜分离技术 分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆 补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液,MPS（单重血浆置换）,MPS, 双重血浆置换 将分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成份分离器 患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃 将含有大量白蛋白的血浆成份回输至体内 可以利用不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆蛋白的除去范围,MPS（双重血浆置换）,MPS适应症, 风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病） 难治性类风湿性关节炎 系统性硬化症 抗磷脂抗体综合征等 免疫性神经系统疾病 重症肌无力 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barr syndrome） 多发性硬化病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等,MPS适应症, 消化系统疾病 重症肝炎 严重肝衰竭 肝性脑病 胆汁淤积性肝病 高胆红素血症等 肾脏疾病 抗肾小球基底膜病 急进性肾小球肾炎 难治性局灶节段性肾小球硬化症 系统性小血管炎 重症狼疮性肾炎等,MPS适应症, 血液系统疾病 多发性骨髓瘤 高球蛋白血症 冷球蛋白血症 高粘滞综合征（巨球蛋白血症） 血栓性微血管病血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合（TTP/HUS） 新生儿溶血性疾病 白血病 淋巴瘤 重度血型不合的妊娠 自身免疫性血友病甲等。,MPS适应症, 器官移植 器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等） 器官移植后排斥反应 代谢性疾病 纯合子型家族性高胆固醇血症等 药物中毒药物过量 与蛋白结合的毒物中毒（如洋地黄中毒等）,MPS禁忌症, 无绝对禁忌证，相对禁忌证包括： 对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史 药物难以纠正的全身循环衰竭 非稳定期的心、脑梗死 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血浆置换剂量, 单次置换剂量 患者血浆容量的11.5倍，不建议超过2倍 根据患者的性别、血球压积和体重计算 血浆容量=（1-血细胞比容） b +（c 体重） 血浆容量的单位为ml 体重的单位为kg b值：男性为1530，女性为864 c值：男性为41，女性为47.2 血浆容量的估计可根据下述公式来计算 血浆容量=0.065 体重（1 - 血细胞比容） 体重的单位为kg,置换液的种类, 晶体 生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液 丢失血浆的1/3 胶体 血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆 人体白蛋白 丢失血浆的2/3,HP, HP（血液灌流）技术 将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段,适应症, 急性药物或毒物中毒 尿毒症 顽固性瘙痒 难治性高血压 重症肝炎， 暴发性肝衰竭导致的肝性脑病 高胆红素血症 脓毒症或系统性炎症综合征 银屑病或其它自身免疫性疾病 其它疾病 精神分裂症 甲状腺危象 肿瘤化疗等,CRRT治疗剂量, AKI患者无论行何种CRRT模式，都应给予充分治疗剂量。 近年研究表明， AKI时治疗剂量影响患者的预后。增加治疗剂量可能对AKI预后有利。 与CRF不同，AKI患者明显分解代谢，常伴其它器官功能衰竭。 治疗剂量的选择是CRRT治疗中的一个关键问题。 确定AKI标准治疗剂量比较困难。,CRRT治疗剂量,CRRT治疗剂量,急性肾功能衰竭接受“daily” HD治疗患者的生存率比接受常规HD治疗（每周三次）的患者明显提高,CRRT治疗剂量, Ronco等对治疗剂量的里程碑式的单中心随机对照研究证实： 35ml/kg/h的剂量优于20ml/kg/h，可以显著降低AKI患者的死亡率 45ml/kg/h的治疗剂量可以显著改善脓毒症患者的存活率,CRRT治疗剂量, 单中心、前瞻性、随机试验。 2000年10月2003年12月，371例接受CRRT治疗重症AKI患者中，入选206例，其中7例未治疗（3例肾功能快速改善、4例开始RRT前死亡）、19例在干预治疗的最初24小时内死亡。 CVVH：置换液12.5升/小时 CVVHDF：置换液12.5升/小时+透析液11.5升/小时,CRRT治疗剂量,CRRT治疗剂量, 结果显示 增加治疗剂量特别是增加小分子溶质的清除 能改善伴重症AKI患者的生存率,CRRT治疗剂量, ATN研究 强化治疗：每周6次IHD或SLED或CVVH：35ml/kg/h 非强化治疗：每周3次IHD或SLED或CVVH：20ml/kg/h 结果显示 60d全因死亡率 肾功能恢复率 其它脏器衰竭率 强化治疗较非强化治疗均未显示出显著的优势N Engl J Med,2008, 359: 7 20. RENAL研究 高剂量组(40ml/ kg/h) 低剂量组(25 ml/kg/h) 高剂量组并不能改善患者90d存活率 (P=0.99)N Engl J Med, 2009, 361: 1627 1638.,CRRT治疗剂量, 上海市一项多中心应用CVVH治疗重症AKI的研究显示 30ml/kg/h以上的置换液剂量可以显著纠正代谢性酸中毒，改善肾功能 40ml/kg/h以上的置换液剂量与30-40ml/ kg/h相比并未显示出更多的优势,CRRT治疗剂量, 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位ml/kg/h。 CVVH 后置换模式超滤率至少达到3545 ml/kg/h才能获得理想的疗效 在脓毒症、SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。Blood Purification Standard Operating Procedu