高血压性肾小动脉硬化

肾小动脉硬化症,高血压性,高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性改变的全身性疾病,按照“中国高血压防治指南”建议的血压标准，正常人的收缩压（高压）应140mmHg，舒张压（低压）应90mmHg,正常血压,在未服用抗高血压药物的情况下，非同日进行三次血压测量，收缩压 140mmHg 和/或舒张压 90mmHg 。,高血压测定,高血压的发病原因,原发性高血压病 原因不明，以血压升高为主要表现的独立性、全身性疾病。继发性高血压病 有明确的原发性疾病，高血压仅为其症状之一。,分类,病变分期,1、机能紊乱期2、动脉病变期3、内脏病变期,发生在高血压的早期。全身细小动脉痉挛-血压。无器质性病变。临床表现：可有或无。血压升高，可伴有头晕、头痛，经过适当休息和治疗，血压可恢复正常。,机能紊乱期,细动脉硬化：主要累及肾小叶间动脉、弓状动脉及脑动脉等。小动脉硬化：表现为细动脉壁玻璃样变，是高血压病最主要的病变特征，具有诊断意义。大动脉,几乎累及所有的动脉，但因动脉的结构类型不同，病变也不同,动脉病变期,后果1、 BP持续增高, 舒张压100mmHg 。高血压由于外周阻力和血流速度的升高在组织学上固定下来。2、器官的细小动脉硬化-相应器官血液灌流不足。引起萎缩、固缩或梗死，主要累及心、脑、肾。3、血管壁破裂伴出血，主要在脑可导致大出血。,动脉病变期,内脏病变期,主要累及心脏、肾、脑和视网膜。肾的入球小动脉最常受累。,心脏：外周血压升高-心脏负荷加重-左心室肥大肾：原发性颗粒性固缩肾肾功能不全尿毒症。脑：高血压脑病、脑出血视网膜：渗出、出血、视乳头水肿,11,高血压的临床症状,肾小动脉硬化症,高血压对肾脏的危害：,肾小动脉硬化症，为西方国家导致终末期肾衰竭的第二位疾病 ( 约占 25%), 我国发病率也在日益增多。本病可分为良性小动脉性肾硬化症及恶性小动脉性肾硬化症 两种。,良性小动脉性肾硬化症,病因：由长期未控制好的良性高血压引起，高血压持续 510 年即可能出现良性小动脉肾硬化症的病理改变。,病理本病主要侵犯肾小球前小动脉，导致入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚。如此即造成动脉管腔狭窄，供血减少，进而继发缺血性肾实质损害，致成肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。,本病应重在预防，积极治疗高血压是关键。血压一定要控制达标 ( 平均动脉压达 100mmHg 以下，收缩压达 140mmHg 以下 ), 才能预防高血压肾损害的发生。良性小动脉性肾硬化症发生后，控制高血压仍然是延缓肾损害进展的关键。如果肾功能已减退，则按慢性肾衰竭处理。,治疗：,恶性小动脉性肾硬化症,病因：恶性小动脉性肾硬化症是恶性高血压引起的肾损害。,病理：本病主要侵犯肾小球前小动脉，但是病变性质及程度与良性小动脉肾硬化症不同。可见人球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，故动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。,临床表现：恶性高血压的肾病变与心、脑病变一样，均十分险恶。患者出现血尿 ( 约 1/5 患者出现肉眼血尿 ) 、蛋白尿 ( 约 1/3 患者出现大量蛋白尿 ) 、管型尿及无菌性白细胞尿，肾功能进行性恶化，常于发病数周至数月后出现少尿，进入终末期肾衰竭。,治疗：恶性高血压是内科急症，及时控制严重高血压，防止威胁生命的心、脑、肾并发症发生是救治关键。为有效降低血压，治疗初常需静脉滴注降压药，而后再口服降压药巩固疗效。但是，血压也不宜下降过快、过低，以免影响肾灌注，加重肾缺血。如果恶性小动脉性肾硬化症已发生并已出现肾衰竭，则应及时进行透析治疗。,病例导入,姓名: 董步成职业：离退人员性别: 男年龄: 66岁婚姻: 已婚供史者: 患者本人民族: 汉族 主诉：双下肢水肿一月余、夜尿增多一周。,患者一月余前无明显原因开始出现双下肢水肿，未诊疗。一周前无明显原因开始出现夜尿增多，次数及尿量均增多，双下肢水肿加重，无咳嗽、咳痰、气喘，无胸闷、心慌、胸痛，无畏寒、发热、乏力、盗汗，无肉眼血尿、泡沫尿，无尿急、尿痛、排尿困难。曾就诊于盐城市第一人民医院，诊断为“蛋白尿、高血压”，并予“黄葵胶囊5粒3/日”口服，患者双下肢水肿减轻，今来我院进一步诊疗，急诊拟“良性肾小动脉硬化症”收入我科。,现病史：,既往史：,既往否认“糖尿病、高脂血症、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病，20年前因“急性阑尾炎”行阑尾手术切除，术后恢复可。否认其他重大手术、外伤、输血史，否认特殊食物药物过敏史。预防接种随本地社会计划进行。“高血压”病史4年，最高血压达190/110mmHg，近期予以苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg口服1/日平稳血压，近期血压140-150/80-90mmHg。三月前曾因“腔隙性脑梗死”在我院住院，经治疗后病情好转出院。,个人史：生于原籍，否认长期外地居留史。否认血吸虫疫水接触史。粉尘接触史见现病史，否认有害物质、放射性物质接触史。吸烟40年，约10支/日，已戒烟。饮酒30余年，未戒酒。否认吸毒、药物等不良嗜好。适龄婚配，育有二子二女，配偶身体健康。家族史：家中无类似疾患，子女体健，否认有明确家族性遗传性疾病史。,其他：,五方面：,饮食：低盐低脂低蛋白饮食睡眠：一般二便：大便正常，尿频，夜尿多，约79次/天自理能力：能自理心理状态：偶感焦虑,体格检查：,体温 36.2 脉搏 70 次/分 呼吸 18 次/分 血压 138/75mmHg意识状态：神志清楚，精神一般，查体合作，对答切题,体格检查：,全身皮肤无黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及。头部：头颅无畸形，颜面无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。乳突无压痛，无鼻翼扇动，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，对称，无颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，无颈动脉搏动异常，甲状腺不肿大，气管居中。,胸部：胸廓对称、无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，胸壁无静脉曲张。两肺呼吸运动对称，双侧呼吸活动度正常，触诊双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，两肺无干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧1cm，搏动范围直径约2cm，无震颤及摩擦感。心脏相对浊音界无扩大，心音中等，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。未及周围血管征。,体格检查：,腹部：腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，右下腹长约6cm陈旧手术切口，愈合良好。腹壁软，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脏肋下未及，Murphy征阴性，脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，无血管杂音。无肛裂、肛瘘，直肠指检未及肿块，外生殖器无异常。脊柱无侧弯、畸形，活动度可，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。,体格检查：,实验室检查：,化验电解质、肾功能: 葡萄糖:6.8mmol/L、钠:135mmol/L、氯:94mmol/L、二氧化碳结合力:34.0mmol/L、余正常。全胸片示右上肺结节状影。常规心电图示：窦性心律、部分导联ST段压低（STv4-6压低0.05mv）、左心室高电压。腹部超声示：脂肪肝、胆囊炎、前列腺肥大伴钙化。查尿常规示尿蛋白：+ +，肌酐：8.8，红细胞：5,治疗：,针对该病例存在哪些护理问题？,护理措施：,1、饮食：限制水的摄入量，低盐低脂低蛋白饮食。2、休息与体位：限制活动，严禁剧烈活动，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。双下肢水肿者，应尽量平卧。休息时应抬高双下肢3045，有利于血液循环。,护理措施：,3、准确记录病人的24小时出入量，定时测量病人的生命体征。监测病人的血压。4、心理：做好病人的心理护理，向病人解释尿液增多的原因。做好会阴部的清洁，不憋尿，以防加重病情。,护理措施：,5、做好病人的健康教育，指导患者遵医嘱使用降压药物，告知病人