sdp医院院内血糖管理

IDF Diabetes Atlas 5th Edition,全球糖尿病患病人数多达3.36亿（5.52亿/2030年）全球460万人死于糖尿病（相当于每7秒有1人死于糖尿病）全球糖尿病费用高达465亿美元，占全球医疗总费用的11%,？,中国糖尿病患病人数已居世界第一（糖尿病前期人群1.5亿）,患病人数（万）,N Engl J Med 2010;362:1090-101,N=46,239，20岁14个省市自治区OGTT筛查空腹及餐后2h血糖检测,T2DM: 11.6%IGT: 51%,医院院内高血糖管理,Inpatient Glycemic Control,昆明医科大学第一附属医院 宋滇平,院内高血糖的分类,已知糖尿病：住院之前已被诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间FPG7.0mmol/L和/或RPG11.1mmol/L，并在出院时确诊应激性高血糖：住院期间FPG 6.1mmol/L和/或RPG7.8mmol/L，但在出院时恢复正常（FPG6.1 and RPG110 mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例为： 100% 血糖200 mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例为 ：31% 平均血糖145 mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例为： 39%,住院患者高血糖的临床流行病学,高血糖和住院结局的关系,高血糖是重要的危险因素危重患者死亡风险心肌梗死风险中风风险手术并发症（感染，伤口愈合延迟）风险,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,危重患者死亡率随血糖增高而增加,Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478,高血压住院患者合并糖尿病时心血管事件发生率显著增高,*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术,Lee MG, et al. Korean Circ J 2009;39:243250,American Diabetes Association. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 2008;31:120./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21, 2008.,2007年美国糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数,高血糖患者平均住院天数明显增加,血糖200 mg/dl定义为高血糖,0,5,10,15,平均住院天数,神经系统,外周血管,心血管,代谢,肾脏,其他,0,5,10,15,合并糖尿病,不合并糖尿病,高血糖是造成住院患者不良结局和住院时间增加的一个重要危险因素！强化优化院内血糖管理 必须的！,住院患者血糖管理的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,200,？,接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？,危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,ICU住院患者血糖管理目标的探讨1：早期循证研究,N Engl J Med. 2001;345:1359-1367.,出院后天数,血糖控制在80-110mg/dl,血糖控制在180-200mg/dl,N=1548,早期的循证学证据,危重病人的强化胰岛素治疗研究（Van den Berghe 研究）,血糖控制在80110 mg/dl 4.46.1 mmol/L 降低死亡率，对患者有益,1,ICU出院后生存率,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,血糖水平mg/dl,随机化后天数,迄今为止已公布规模最大的研究,ICU住院患者血糖管理目标的探讨2： NICE-SUGAR,常规组,强化组,多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。 主要终点：90天全因死亡,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,随机化后后天数,常规组,强化组,密度,常规组,强化组,NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善,研究终末控糖结果,强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03）,P=0.03,时间加权平均血糖水平mg/dl,N Engl J Med. 2009;360:1283-1297.,6.8%,0.5%,P0.001,低血糖发生率%,NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加,0,2,4,6,8,强化,常规,J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.Circulation. 2008;118(suppl):S1109.Diabetes Care. 2006;29:765-770.Thorax. 2006;61:284-289. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15:344-351.,非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据虽有研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。但没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。有研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标,住院患者血糖管理目标的探讨,J Hosp Med. 2008;3:212-217.Anesthesiology. 2006;105:244-252.J Diabetes Complications. 2005;19:178-181,ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据并不统一,非危重患者的血糖控制: 推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在安全的前提下尽可能使 餐前血糖7.8mmol/L，且随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖,AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,2010中国糖尿病防治指南控糖目标,一般患者： 空腹血糖：3.97.2 mmol/l (70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）：7.0,糖尿病围手术期：术前空腹血糖: 7.8mmol/L术前餐后血糖: 10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8 - 10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：7.8mmol/L随机血糖：10.0mmol/L,择期手术的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L眼科手术对患者的血糖要求更加严格，建议控制在5.8-6.7mmol/L.,术前血糖准备,2010中国糖尿病防治指南控糖目标,住院患者血糖管理的策略,非危重患者的血糖控制: 推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能 7.8mmol/L且 随机血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切监测血糖,AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,Mayo Clin Proc. April 2008;83(4):418-430,手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低,对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。 14个研究的手术患者应用胰岛素后死亡率情况的分析结果。胰岛素静脉治疗组2192例患者，死亡68例；对照组2163例死亡98例，RR0.69; 95% CI, 0.51-0.94; 99% CI, 0.46-1.04; I2, 0%; 95% CI, 0.0%- 47.4%) .可见胰岛素治疗组死亡率低于对照组,Besogul et al ,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al ,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death,1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to )1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to )0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to )0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94),0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,外科ICU接受强化胰岛素治疗的患者其住院死亡率更低,Krinsley JS Mayo Clin Proc. 2004; 79:992-1000.,140,120,100,80,60,40,20,0,平均血糖水平(mg/dL),160,P0.001,20,10,5,0,住院死亡率(%),P0.002,25,15,130,152,减少29.3%,危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定,住院患者胰岛素治疗的价值,显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院 / ICU相关的诸多并发症,住院患者血糖管理的策略,及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素制剂选取恰当的治疗模式与给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严密的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件,住院患者血糖管理的策略：及时启用胰岛素治疗,1.对磺脲类药物过敏2.在口服降糖药物不能控制血糖的患者可以联合或换用胰岛素治疗3.遇到手术、感染、外伤等情况4.糖尿病急性并发症患者5.糖尿病严重慢性炎症6.糖尿病合并妊娠或孕妇在妊娠期间出现糖尿病，为防止胎儿畸形， 应在整个妊娠期间使用胰岛素治疗，严格控制血糖7.糖尿病患者在哺乳期间也不能使用口服降糖药，因为药物会通过 乳汁被婴儿吸收，引发婴儿低血糖。因此，患者哺乳期间也要用 胰岛素治疗8.继发性糖尿病9.口服降糖药物至临床最大剂量联合治疗后，若2-3月血糖仍然不 能够达标，起始注射胰岛素是合理的选择,胰岛素的研发史,18世纪至今 (五个阶段)： 发现胰岛素 得到胰岛素 了解胰岛素 合成胰岛素 改造胰岛素,药用胰岛素种类, 动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 基因重组人胰岛素 预混人胰岛素 胰岛素类似物 速效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物 长效胰岛素类似物,超短效胰岛素 速效胰岛素类似物:Aspart,Lispro短效胰岛素 可溶性胰岛素:Actrapid中效胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液,NPH长效胰岛素 锌悬浊液:PZI长效胰岛素类物 Detemir,Glargin,胰岛素按作用时间分类,住院患者血糖管理的策略：选取适宜种类的胰岛素,临床应用胰岛素制剂一览,餐时,基础,预混,住院患者血糖管理的策略：胰岛素给药途径,皮下注射：适用于各种剂型胰岛素 肌肉注射：少用 静脉输注：仅限于短效胰岛素/最好用人胰岛素短效制剂 胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）：适用于短效胰岛素及其类似物 吸入胰岛素：有经肺/口腔粘膜/鼻粘膜3种方式/正在研究改进中,心脑血管疾病重症手术感染等重症,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射,泵治疗皮下注射静脉输注,泵治疗静脉输注,住院患者血糖管理的策略：胰岛素给药途径,住院患者血糖管理的策略：胰岛素治疗方案的实施与注意事项,每天1次基础胰岛素皮下注射每天2次预混胰岛素皮下注射每天3次短效/混胰岛素皮下注射每天4次基础餐时胰岛素皮下注射胰岛素泵持续皮下输注胰岛素静脉输注特殊人群胰岛素治疗的注意事项,每天1次基础胰岛素治疗适用人群及其推荐起始剂量,新诊断患者,口服降糖药,NPH每日一次,NPH每日两次,治疗前7天FBG毫摩尔值1：1换算,10单位/天或0.1-0.2U/公斤实际体重,同原先使用的NPH剂量,原NPH全天剂量的70%,适用人群,基础胰岛素起始剂量,预混30/25每日两次,原预混30/25全天剂量的50%,Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001,简单的1-2-3阶梯式剂量调整方案,每天1次基础胰岛素治疗推荐剂量调整方案,当出现低血糖症状或血糖4.0mmol/l 时，需酌情减少剂量,每三天调整一次；空腹血糖达标后，再根据餐后2h血糖值调整餐时用药。,基础胰岛素剂量,30/25预混胰岛素的起始剂量及其调整,初次使用胰岛素的患者开始预混胰岛素治疗,起始剂量:早晚餐前各6U或0.1-0.5U/kg(H),根据空腹或晚餐前情况，调整治疗剂量，每次调整剂量26单位,达标,应用餐前血糖测定进行剂量调整,预混胰岛素的剂量调整计划,* 根据前三天的最低血糖值调整预混胰岛素的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至达标.,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-265,预混胰岛素一天三次皮下注射,1Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-662Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-2653AACE 2005. /pub/odimplementation/roadmap.pdf4Global Guideline for Type 2 Diabetes Clinical Guidelines Taskforce (Brussels: International Diabetes Federation, 2005),一天二次起始治疗,一天三次治疗,预混胰岛素类似物可餐前立即注射，或餐后15分钟注射,调节剂量,如未达标午餐前加用2-4U,早、晚餐前各 6U 或0.1-0.5U/kg起始,血糖达标,调节剂量,应用餐前血糖测定进行剂量调整,剂量调整方法,按照前三天的餐前血糖的最低值来调整剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量每周调整一次剂量直至达标每次只调整一餐的注射剂量，首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后是午餐前剂量。,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,餐时胰岛素全天总量的20%,早餐前*,基础胰岛素+餐时治疗方案如何确定起始剂量,起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5U/kg/天正在应用其他胰岛素治疗方案：全天胰岛素总量不变剂量分配：,餐时胰岛素全天总量的20%,午餐前*,餐时胰岛素全天总量的20%,晚餐前*,基础胰岛素全天总量的40%,睡前*,*如有需要可餐后立即使用,潘长玉主译. Joslin糖尿病学. 北京: 人民卫生出版社, 2005.5, p684,根据血糖测定进行剂量调整,睡前基础胰岛素剂量,早餐前血糖,静脉输注胰岛素治疗,静脉输入普通胰岛素的原则是：输液成分为先盐后糖，输液速度为先快后慢，胰岛素剂量为先多后少。可根据血糖水平，采用胰岛素5-10U/h或0.1 U.kg . h 静脉输液