脑梗塞护理查房0

2013年第一季度护理查房,脑梗塞护理,2013.3,基本资料,患者高某某，男性，77岁，诊断为脑梗塞，吸入性肺炎。初中文化，农民，已婚，育有2子2女。,主诉,突发神志不清10小时,发病经过,患者因10小时前无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，伴呼吸费力及喉头痰鸣音，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。急送至我院急诊，测血压81/46mmHg予多巴胺，阿拉明维持血压，并同时查头颅、胸部CT示：右侧额叶脑梗塞、大脑皮层下动脉硬化性脑病；左下肺感染伴两侧胸膜改变。考虑“脑梗塞，吸入性肺炎”给予吸痰，奥美拉唑护胃，醒脑静醒脑等处理后，患者仍神志不清，症状未见改善，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞，吸入性肺炎”于2013年3月1日14时40分平车收住我科。,入科时查体及处理,腋温37.3，脉搏90次/分，律齐，呼吸36次/分，血压 146/76mmHg。神志呈中度昏迷，双侧瞳孔等大约0.15cm，对光反射未引出，呼吸促，喉头痰鸣音明显，偶有咳嗽，痰液难以咳出。两肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音，查体不合作。压疮评分9分，跌倒评分9分。入院时医嘱予内科护理常规级护理，病重通知，暂禁食，卧床休息，吸氧，吸痰prn，心电监护，留置导尿，注意神志瞳孔生命体征变化，予甘油果糖针，速尿针降颅压，纳洛酮针醒脑，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，予舒普深针，伊诺舒针消炎化痰等。控制输液速度30-40d/min。,住院期间病情演变及处理1,入院当日中班患者呈深昏迷，续3L/min吸氧下呼吸浅促，约27-32次/min。出现寒战，测腋温最高39.8，医嘱予安乃近针0.5 im st。后寒战消失，体温逐渐恢复正常。至3月2日患者反复多次出现血压下降，医嘱生理盐水32ml+多巴胺针120mg+阿拉明针60mg 2ml/h ivp，根据血压调节。 13:05后患者血压平稳，予停多巴胺针组输注。3月2日医嘱甘露醇针125ml ivgtt q6h，停速尿针，血培养加药敏。3月3日医嘱：头颅CT。3月4日头颅CT报告示右侧额叶梗塞，右侧半卵圆区腔梗灶。至3月5日患者神志呈昏迷状态，期间续3L/min吸氧下呼吸稍促，喉头可及痰鸣音，头偏向一测，多次吸痰，留置导尿管引尿，左髋部皮肤以泡沫贴保护，有右上肢躁动，予约束带适当约束。3月5日医嘱：加氯化钾7.5ml入杏丁针组，维生素C，维生素B6，氯化钾针等营养支持，急测电解质，血常规，CRP。,住院期间病情演变及处理2,患者神志转模糊，偶有应答，有阵发性咳嗽，咳出较多黄色粘痰。3月6日医嘱：改甘露醇针125ml ivgtt q12h，改鼻饲饮食，能全力500ml 鼻饲qd。患者躁动明显，夜间有呻吟不安，3月7日医嘱：奥氮平片2.5mg qn 。患者入院至3月7日，每日均有低热，冷敷后体温恢复正常3月8日患者神志转清，医嘱改内护二级，停心电监护，改测BP Bid，停甘露醇针，改能全力1000ml鼻饲qd。3月10日患者仍有躁动不安，医嘱：改奥氮平片5mg qn，改测BP qd，停吸氧，停病重通知。约束带约束下夜间患者自行拔除鼻饲管，躁动明显，医嘱：安定针10mg im st 。3月11日医嘱：停纳洛酮针，予脑复康，尼可林针护脑，拜阿司匹林抗血小板凝集，辛伐他汀片，兰索拉唑胶囊口服。患者能自行少量进食，拒绝再次鼻饲，医嘱：改低脂盐饮食，予维生素C针，维生素B6针等营养支持，改甘油果糖针250ml qd 。,住院期间病情演变及处理3,3月11日-12日患者出现低热，冷敷后体温恢复正常，仍有躁动不安，大便次数增多，大便失禁。3月13日医嘱：思诺思片1/2 qn po，贝飞达胶囊2片 tid 。3月14日改思诺思片1片qn，夜间患者仍有躁动不安，大声喊叫，医嘱予安定针10mg im st，患者仍有躁动不安无喊叫，未入睡。3月15日医嘱：停思诺思片，予氯硝西泮片1片口服。 3月17日0:30患者约束带间歇约束下自行拔除留置导尿管，尿道口有渗血，请泌尿外科会诊后予重新留置导尿。3月18日医嘱：尿常规。夜间24:00患者有幻觉，躁动，喊叫，医嘱：安定针10mg im st。至3.19患者留置导尿管畅，导管中可见少许血性液，3.19患者夹管有尿意时能示意，医嘱：停留置导尿。现患者神志清，有胡言乱语，躁动不安，右侧肢体偏瘫，查肌力不合作，保鲜袋接尿，尾骶部皮肤完整。,相关辅助检查,特殊检查： 3.1 头胸部CT： 右侧颞叶脑梗塞 大脑皮层下动脉硬化性脑病 左下肺感染考虑伴两侧胸膜改变,3.3 头颅CT ： 右侧颞叶梗塞 右侧半卵圆区腔梗灶,3.14 头胸部CT： 右侧颞叶梗塞 右侧半卵圆区腔梗灶 右侧顶骨术后改变 两侧胸膜增厚,相关辅助检查,实验室检查,3.1 尿常规：隐血+23.2 血检报告：梅毒螺旋抗体（+），梅毒初筛试验（+），三碘甲状腺原氨酸0.97nmol/l，葡萄糖6.85mmol/L，CK 557.6U/L， APOA1 0.8g/L。WBC17.50*109/L, NE%82.6%，LY%9.0%，CRP 62.04mg/L, FIB 6.79g/L，D-D 2.30ug/ml3.5 电解质：K+3.41mmol/L 血常规：NE%72.4%，LY%16.6%，CRP 42.72mg/l3.14 血常规：WBC12.20*109/L, NE%82.9%，LY%10.6%，CRP 20.21mg/L 血生化：CK 309.6 U/L, APOA1 0.7g/L,既往史,患者12年前因“前列腺增生”行手术治疗（具体不详），七年前因“脑外伤”行手术治疗（具体不详），一年前因“白内障”手术治疗。否认高血压，糖尿病及食物药物过敏史。,社会心理史,患者XX县XX镇XX村人。已婚，育2子2女，父母已故（死因不详），兄弟姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。,十一种功能性健康形态,1 健康感知健康管理形态：患者77岁，XX镇XX村人，农民，初中文化，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。 2 营养代谢形态：患者身高176cm,体型：适中。入院时患者昏迷，不能进食，予暂禁食，3月7日予以改鼻饲流质饮食，3.10自行拔除鼻饲管，改低脂盐饮食。现患者每日进食量可，无呛咳发生。 3 排泄形态：便秘，3月8日开始出现大便失禁。留置导尿，3月17日自行拔除导尿管，外科会诊后重新留置导尿，3月19日停留置导尿，现予以保鲜袋接尿，偶能示意。 4 活动运动形态：患者昏迷，入院后卧床，现有床上活动，家属帮助下床边活动。,十一种功能性健康形态,5 睡眠休息形态：入院时昏迷，现躁动不安。 6 认知感知形态：现患者神志清，有胡言乱语。家属对疾病缺乏的了解。 7 自我感知自我概念形态：患者神志清，胡言乱语，躁动不安，自我概念紊乱。 8 角色-关系形态：患者既往务农，角色适应差，有胡言乱语，躁动不安，子女加保姆陪护。 9 性-生殖形态：已婚,育有2子2女。 10 应对-应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。 11价值-信仰形态：佛教,护理问题、相关因素和措施1,清理呼吸道无效与脑梗塞昏迷无法排痰及肺炎有 关。 （2013-3-1）目标 患者住院期间痰液能及时排出，无窒息发生。措施 1） 头偏向一侧，防止呕吐物返流引起误吸，并可让分泌物自行从口中排出。 2）做好抢救准备，床头备吸痰器，吸痰盘等，及时清理痰液。 3）生命体征稳定后，加强翻身拍背，有效排痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。 4）加强口腔护理，及时清理口中痰液，保持口腔卫生。 5）保持病室空气清新，温湿度适宜。 6）可遵医嘱湿化呼吸道。做好气管切开准备。评价 患者住院期间无窒息发生，能有效清理呼吸道。2013-3-8,护理问题、相关因素和措施2,调节颅内压能力下降：与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织有关（2013-3-1）目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现措施： 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各抢救工作。 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 6）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等评价 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。（2013-3-22）,护理问题、相关因素和措施3,组织灌注量改变：与脑梗塞昏迷及肺炎引起的感染有关（2013-3-1）目标：血压正常，组织灌注量正常措施： 1）密切观察神志、四肢温度、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录 。 2）取仰卧位，头偏向一侧；注意保暖 。 3）迅速建立各种监测，保持静脉管道通畅，配合医生进行抢救 4）密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。评价 现患者血压稳定。（2013-3-3）,护理问题、相关因素和措施4,营养失调 低于机体需要量与昏迷及脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关（2013-3-1） 目标 病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全。 措施1）遵医嘱静脉内补充营养。 2）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。 3）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。 4）定期评估患者的吞咽障碍程度。 5）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。 6）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物评价 患者营养不足。（2013-3-7） 患者营养充足，喂养安全。（2013-3-22）,护理问题、相关因素和措施5,躯体活动障碍 由于脑梗塞后昏迷及神经功能受损所致（2013-3-1）目标 尽可能活动患者患侧肢体，减少伤残程度。措施 1）给予患者肢体良肢位的摆放 2）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。 4）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。 5）告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。评价 患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼（2013-3-22）,护理问题、相关因素和措施6,有皮肤完整性受损的危险（2013-3-1）目标 不发生皮肤受损及压疮措施 1）增加机体营养摄入。 2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。 3）经常保持患者身体清洁、干爽。 4）增加翻身拍背，每2小时翻身一次。5) 当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。合理使用约束工具，避免损伤。 6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。 7）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价 患者住院期间未出现压疮及皮肤破损（2013-3-22）,护理问题、相关因素和措施7,体温升高与吸入性肺炎有关（2013-3-1）目标 体温恢复正常， WBCCRP下降措施 1）密切观察体温变化。 2）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水的摄入。 3）加强翻身扣背。 4）鼻饲进食。 5）按医嘱予以舒普深针静脉滴注抗感染，药物降温。 6）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。评价 患者体温仍有低热，WBCCRP值下降 2013-3-5部分解决 患者仍有低热， WBC升高，CRP值下降 2013-3-14部分解决 患者体温正常2013-3-22,护理问题、相关因素和措施8,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关（2013-3-1）目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2）在无菌操作下更换引流管，会阴消毒bid。 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 7）停导尿后予保鲜袋接尿，防止被扯落。评价 患者现保鲜袋接尿，偶能示意解小便。（2013-3-22部分解决）,护理问题、相关因素和措施9,潜在并发症 有坠床跌倒的危险（2013-3-5）目标 住院期间无坠床跌倒发生。护理措施：1）使用床栏，加强陪护，以防意外。 2）正确合理使用约束带，注意观察末梢血循，避免引起局部组织坏死，破损。 3）按医嘱使用镇静剂。评价 患者无坠床跌倒。（2013-3-22）,护理问题、相关因素和措施10,潜在并发症 有导管滑脱的危险（2013-3-1）目标 住院期间各导管固定妥当，或导管滑脱后将伤害降到最低护理措施：1）认真评估患者的意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑落的危险 2）在床头显示警示标识，并告知本人及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合。 3）制定防范措施，必要时在家属同意情况下来采取适当的约束，并做好交接班。 4)加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴 5)如出现导管滑脱，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者的损害或将损害将至最低。评价 患者于3.10自行拔除鼻饲管，3.17自行拔除导