脑梗死的治疗新进

脑梗死的治疗新进展 2014TISC会议后报告,内5科 李莎,对于脑梗死病人的内科治疗，各大研究及临床试验均认为肯定有效的几大措施：一、溶栓二、抗血小板聚集/抗凝三、康复四、营养五、护理六、二级预防,一、溶栓,A、溶栓适应症：1、年龄1880岁2、临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30分钟以上且在治疗前无缓解。 NIHSS评分是否必须在4-24分之间才能溶栓？3、时间窗 rt-PA 静脉溶栓4.5小时（I,B），3小时（I，A），尿激酶6小时，后循环可延长至12小时，对于动脉溶栓，前循环发病6小时内，后循环可酌情延长至24小时内（发病时间被定义为患者能够被证实的最后正常时间）。对于口服华法林的患者，INR小于1.7，仍可在3小时内静脉溶栓。时间越早获益越多。,时间就是大脑，但有时候时间就是出血溶栓前评估：1）头颅CT已排除颅内出血，且无大面积脑梗死早期征象或低密度影。血压控制4分）或轻型卒中患者（NIHSS评分=2分使用抗凝药物,CHA2-DS2-VASC评分=2分的需要使用抗凝药物。,CHA2-DS2-VASC评分,2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议,1.对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤。2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。,3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。4.伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。,5.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。6.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。,7.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。8.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。,9.若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。,三、康复,四、卒中后营养,专家共识,1、卒中患者在进食或进水前因常规进行意识及吞咽功能评估。2、重症患者在内的卒中患者在入院24-48小时内应开始肠内营养。3、对于仅需短期肠内营养的建议经鼻胃管或鼻空肠管进食，对于需长期肠内营养（4周）的建议予以PEG。4、对于无吞咽障碍有营养不良的患者，口服营养补充利于预后。,5、对于饮食推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维饮食。鼻空肠管进食因不能促进胰液分泌，不能用整蛋白配方。,五、护理,1、避免管饲患者出现胃肠道不耐受的方法：a、严格控制肠内营养起始速度：10-20ml/h，危重患者推荐使用输注泵控制速度。b、将头部抬高30-45度，减少误吸。c、选择较细的鼻饲管，减少膈肌刺激。,d、遵循浓度有低到高，速度由慢到快，容量由少到多原则，并注意保持温度。e、防止喂养液污染。,2、卒中患者氧饱和度90%会导致死亡率加倍，出院后转到NCU几率增加两倍。52%的卒中患者夜间氧饱和度40mg），未设定目标值，既往