脑梗塞的护理杨华琼

脑梗塞的护理,一、概 念,脑梗塞（cerebral infarction CI）系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。,二、病因与发病机制,发病机制粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓 促进管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水,三、病理与病理生理,病理分期（梗死后）超早期（16h）急性期（624h）坏死期（2448h）软化期（3d3W ）恢复期（34W后）,三、病理与病理生理,病理生理 缺血半影区（半暗带: IP）：梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。,四、临床表现,临床特点多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在数小时到3天达高峰；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,四、临床表现,临床类型 完全型卒中（complete stroke）；进展型卒中（progressive stroke）；缓慢进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。,四、临床表现,特别提示,因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍,脑梗塞的早期症状表现,1、头晕 头痛突然加重或由间断性头痛变为持续性剧烈头痛一般认为头痛，头晕多为缺血性脑梗塞的先兆，而剧烈头痛伴恶心，呕吐则多为出血性脑梗塞的先兆,2、一过性黑檬 指正常人突然出现眼前发黑，看不见物体，数秒或数分钟即恢复常态，既没有恶心，头晕，也无任何意识障碍这是因视网膜短暂性缺血所致，提示颅内血液动力学改变或微小血栓暂时性堵塞视网膜动脉，为脑血管病的最早报警信号。,3、短暂性视力障碍 表现为视物模糊，或视野缺损，看东西不完整，这种现象多在一小时内自行恢复，是较早的脑梗塞预报信号。4、语言与精神改变 指发音困难，失语，写字困难；个性突然改变，沉默寡言，表情淡漠或急躁多语，烦躁不安，或出现短暂的判断或智力障碍，嗜睡。,5、其他先兆表现，如恶心呕吐或扼逆，或血压波动并伴有头晕眼花或耳鸣，不明原因的反复鼻拙血，常为高血庇脑拙血的近期先兆。 6、困倦与嗜睡，表现为哈欠连连，是脑缺氧，特别是呼吸中枢缺氧的反应随着脑动脉硬化加重，动脉管腔愈来愈窄，脑缺血严重恶化？左右的人在缺血性脑梗塞发作至天前，频频打哈欠所以，千万不要忽略了这一重要的报警信号。,7、躯体感觉与运动异常 如发作性单侧肢体麻木或无力，手握物体失落，原因不明的晕倒或跌倒，单侧面瘫，持续时间花小时以内追访观察，此类现象发生后-年，约有半数以上的人发生缺血性脑梗塞。 8、剃须刀落地现象，是指茬刮脸过程中，当头转向一侧时，突然感到持剃须刀的手臂无力，剃须刀落地，可同时伴有说话不清，但在-分钟左右完全恢复正常这是由于颈部转动时，加重了已经硬化的颈动脉狭窄程度，导致颅脑供血不足，发生一过性脑缺血提示缺血性脑梗塞随时可能发生。,五、实验室及其他检查,头颅CT2448h后出现低密度影像。 脑血管造影显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化血糖、血脂、血流变等。,脑血栓形成所致低密度影像,五、实验室及其他检查,脑脊液非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）。,六、诊断要点,50岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状头颅CT呈低密度影像,1、观察 2、处理,七、危重期的观察及处理,1、观察,注意生命体征及瞳孔、意识的变化。观察有无中枢性的高热。观察有无上消化道出血和呃逆。注意高颅压，防止脑疝。,2、处理,绝对卧床休息、平卧位。头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。持续低流量吸氧。保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护伞，并注意血压的变化。留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。中枢性高热的病人课身下置冰毯，酒精擦浴物理降温。按时快速输入脱水剂（20%的甘露醇），降低颅内压，防止脑疝。,八、治疗要点,急性期溶栓时间：发病后6h以内。药物：尿激酶、链激酶、t-PA。 年龄 75岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力220mmHg）：卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。,八、治疗要点,急性期控制脑水肿 脑水肿高峰期为病后48h5d。20甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋白。重者予20甘露醇 地塞米松10mg静脉点滴。,八、治疗要点,急性期改善微循环低分子右旋糖酐。急性期抗凝肝素、华法令。,应严格掌握适应症，以防出血,八、治疗要点,急性期血管扩张剂应用时间：发病以后24h内或2w以后。常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。,八、治疗要点,急性期高压氧 促进侧支循环形成；“反盗血”；增强脑组织有氧代谢。急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达莫。,八、治疗要点,急性期脑代谢活化剂和中药胞二磷胆碱、脑活素、心脑通、都可喜等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及开颅减压术等。,八、治疗要点,恢复期 促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。,九、各个阶段的脑梗塞护理康复,（一）、脑梗塞急性发作时的护理措施 对轻型脑梗塞病人可让其平卧，头高30度左右，无论采取何种运输工具，应将病人尽可能在1-2小时内送至附近的市级医院，避免先到小医院因无相应的检查设 备转院而耽误时间。重症病人最好拨叫120急救车，在等车时如病人已出现意识障碍、呕吐等症状，可将头侧向一边，以免呕吐物误吸入肺;应保持呼吸通畅。并 且准备好充足的现金以免到医院后因资金不足而延误治疗。,（二）、在医院和医生的配合护理措施1、脑梗塞偏瘫护理措施 脑梗塞病人多半肥胖、有些还合并有糖尿病， 如今发生了偏瘫，局部神经营养障碍，压迫过久会引起皮肤破溃形成褥疮。一旦发生可能因感染发热而加重脑血管病，严重者还可引发败血症而致病人死亡。所以， 家属在陪护时应注意定时给病人翻身、拍背，用温水将皮肤擦洗干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位，如脊柱、骶尾部等。翻身的频率一般在 2小时左右。如果发现已有皮肤破溃要及时报告医护人员及早处理。有大小便失禁的病人要勤换尿布，每次便后应用温水清洗干净，擦干并扑上爽身粉。,2、吞咽困难护理措施 脑梗塞急性发作期病人如果出现意识障碍吞咽困难的症状，则需要鼻饲饮食，即通过鼻孔将一根胶管插入胃内，将米汤、牛奶、菜汁等食物用注射器注入胃中，以保 证足够的营养。同样可将口服药物从胃管中注入。注意所注入的食物及药物一定不能有大的颗粒，以免堵塞胃管。鼻饲在一定阶段是保证治疗的必须手段，直接关系 到病人抢救的成败。有的病人和家属不愿接受胃管，让病人勉强吞咽，这样很危险，如果食物误吸入呼吸道，轻者引起肺部感染造成吸入性肺炎，重者可能因窒息而 死亡。,3、注意观察病情变化，发现异常情况及时报告医护人员 脑梗死病人起病相对较缓慢，起病时症状较轻，多数不会有意识障碍。但病情可能在几小时或几天内进行性加重。尽管医护人员采取了积极的治疗措施，有时也不能 阻止病情进展。如果堵塞的血管较大，脑组织坏死的面积大，脑水肿明显时，病人可能逐渐出现嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡，严重者可进入昏迷。家属要注 意观察病人瘫痪肢体力量是否逐渐变小甚至完全不能活动，精神状态如何，如发现病人嗜睡、精神萎靡，要立即通知医护人员。同时，对危重病人要记录每天进食进 水的量、尿量等，以便医生参考。,4、脑梗塞情绪变化护理措施 脑梗塞患者从正常人突然丧失活动及语言能力，以至丧失生活自理及工作能力，在感情上难以承受，故常出现抑郁、焦虑等情绪变化，喜怒无常，甚至人格改变。家属应积极配合医护人员，安慰鼓励病人配合治疗及康复锻炼。尽量避免让病人情绪激动。,（三）、脑梗塞康复护理措施 1、日常生活训练 患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早、正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手的脑梗塞患者，此时要训练左手做 事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可在患肢袖子上装拉锁以便测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧。,2、尽早、积极地开始康复治疗 如前所述，脑梗死形成后会留下许多后遗症，如偏瘫、失语、头晕头痛等，多数通过积极、科学的综合康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工 作岗位。脑梗塞的康复治疗，可购买或在网上查找一些有关方面的书籍和录像带，在家自己进行，有条件的患者也可在当地康复医院进行康复锻炼。康复宜早进行。 病后六个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。,十、脑梗塞的康复训练方法,脑梗塞是一种严重致残性疾患，进行积极的康复治疗，可使90%的患者重新获得步行和自理生活的能力，其中30%的患者还能恢复一些较轻的工作。相反，不进行康复治疗者，上述两方面恢复的百分率相应的只有60%和5%。因此我们科室在以下方面为患者进行康复锻炼： (1) 主动运动：让患者在患肢上举位做一些活动尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。,(2) 被动运动 ：让患者做健肢带动患肢做上举运动，被动运动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。可让患者做健肢带动患肢做上举运动，也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。注意预防肩手综合征的发生，可减轻患者的痛苦和经济负担。坐轮椅时，应确保患肢不垂于轮椅一侧，可将手置于轮椅扶手上或轮椅桌板上;应尽量避免在患侧上下肢输液，避免过度牵拉手关节及意外的损伤。这样做不但可预防肩手综合征的发生，即使在发生后也可防止，病情加重，减轻残疾，提高患者的生活质量。,(3) 保持良姿位 ：保持抗痉挛的良好体位，所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。平卧位和患侧卧位时，应使肘关节伸展，腕关节背屈：健侧卧位时肩关节屈曲约90，肘关节伸展，手握一毛巾卷，保持腕关节的背屈。良姿位可改善静脉回流，减轻手部的肿胀。,(4) 床上训练 ：重点是重心向患侧移位的训练为站立和步行打基础。如:翻身，起坐，坐平衡三级训练，髋、膝，肩、踝等关节抗痉挛训练以及双或单腿搭桥训练，然后坐立位转换到立位三级平衡训练，重点是重心向患侧移位的训练。,(5) 步行训练：力争达到躯干四肢肌力平衡和对称，当患侧下肢负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地动作:双上肢扶床边或周围固定物，双腿摆放与肩同宽，下肢膝关节屈曲做下蹲和起立练习，继而膝关节交替屈曲，髋关节交替斜上顶做脚尖不离地的踏步练习。本着助于运动到抗阻运动的训练程序，促进瘫侧肌力恢复，力争达到躯干四肢肌力平衡和对称。上肢练习也是从被动-助动-主动-负重的顺序进行，手指由粗大功能到精细功能，尽量使生活走向自理。,(6) 心理康复：在脑梗塞的病人中,因病变部位、范围、程度的不同,可出现各不相同的智力障碍、情绪、心理、行为、性格等方面的不同改变。其中较多见的有记忆力、思考力及理解力方面的减退,甚至发生算数、文字、概念、感觉等方面的不同障碍。病人常感觉自己已成为一个废人,表现在情绪上很不稳定,易发怒、悲观失望、哭泣、甚至厌世轻生等。家人一定要有耐心和信心去说服疏导病人,使病人懂得只要好好地配合治疗,认真锻炼,一定可以渡过难关,逐渐康复的。当病人家属陪同来院复查时,医护人员一定不能放松对其家属的开导,使家属懂得病人心理障碍解决后对病情的恢复起着决定性的作用。,十一、脑梗塞后遗症的功能恢复护理措施,1、 语言障碍语言障碍的脑梗塞病人情绪多焦躁、痛苦。医护人员要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。必须尽早地诱导和鼓励患 者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。并配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。,2、 肢体功能障碍要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，指导和辅助其进行功能锻炼，从 简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2-4次，每次5-30分钟。并配合药物治疗。按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里 等。帮病人经常用热水(可放入红花、艾叶)浸泡患侧肢体，促进其血液循环。,3、 口眼歪斜临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。脑梗塞病人常常产