结核病和原发性肺结核

结 核 病Tuberculosis,概述,肺结核病占各器官结核病总数的8090AIDS的流行，多重耐药菌的出现，使结核病死灰复燃1993年WHO发布了全球结核病紧急状态宣言，结核病仍是全球感染与传染病的第一“杀手”。,简介Introduction,在世界上， 每年有百万人死于TB 每年有大约百万人新患结核病从 2001年 到2020，将有万人新感染结核菌，200 万人将患病， 如果照目前的趋势发展下去，35万人将死于本病。 -WHO,Introduction,结核病发病率最高的国家是：南亚、中国、印度、非洲和拉丁美洲。因此，1993年WTO宣布全球结核处于紧急状态。,Introduction,中国三百三十多万人感染了结核病六百多万人患结核病结核病的感染率是9.6%,简介Introduction,March 24 World TB Day 世界结核病日,In the world,-WHO,定义Definition,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病原发性肺结核主要发生在儿童期，占儿童各型肺结核总数的85.3%,Etiology 病 因,Mycobacterium tuberculosis / 结核杆菌,结核菌：分枝杆菌，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性抗酸染色为红色-抗酸杆菌分4型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。,流行病学Transmission,、传播源：常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。、传播途径： （1）、呼吸道：为主要传染途径，痰（带菌）呼吸道肺部感染（原发病灶）；(主要传播途径为呼吸道) （2）、消化道：少数，产生咽部及肠道原发病灶；（3）、皮肤和胎盘：少见。,Transmission,3、 易感人群：生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于： （1）、结核菌的毒力与数量 （2）、 机体抵抗力的强弱 （3）、遗传因素,an open active TB patient,Transmission,Pathogenesis发 病 机 制,Pathogenesis,Acid-Fast bacillus进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细胞（细胞免疫，48周） 释放INF-r 单核细胞聚集、激活、增殖、分化 吞噬和杀灭结核杆菌,细胞介导的免疫反应,发 病 机 制,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现 结核菌T细胞介导巨嗜细胞（效应细胞） 防止扩散细胞坏死 干酪样坏死 空洞,迟发性变态反应,发 病 机 制,Inheritance factors 感 染 结 核 菌 后 90%不发病 5%继发5%原发性肺结核 （成人肺结核的主要类型）,感染结核菌后机体状况,Diagnosis诊 断,Diagnosis,性别Sex: 女female 男male 年龄Age: 5 岁,Diagnosis-病史Case History,结核中毒症状 Toxic symptoms of tuberculous infection 结核接触史 History of contact with pulmonary patients卡介苗接种史 History of BCG vaccination 既往病史 急性传染病史History of other infection illness 结核过敏现象,Diagnosis-病史Case History,结核中毒症状 低热mild fever 盗汗night sweat 乏力fatigue 食欲减退 poor appetite 消瘦weight loss 轻咳,Diagnosis-病史Case History,结核病接触史应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄越小，意义越大。,Diagnosis-病史Case History,卡介苗接种史卡痕（卡疤）Check the scar of BCG,Diagnosis-病史Case History,既往病史 结核病 TB 麻疹measles 水痘chickenpox 等 etc.,Diagnosis- 体征sign,症状明显而体征轻微,Diagnosis- 体征sign,结核过敏现象 结节性红斑 疱疹性结膜炎 一过性多发性关节炎,Diagnosis-结核菌素试验,机理：结核菌感染后48周致敏淋巴细胞和巨嗜细胞积聚在真皮血管周围分泌TH1类细胞因子IFN-炎症反应血管通透性增高局部炎症反应局部硬结 试验方法 剂量：0.1ml(含5个结素单位)PPD部位:左侧前臂掌侧面中下1/3交界处皮内直径610mm皮丘观察时间：4872小时，以72小时最准测量方法：纵、横两者的平均值,Diagnosis-结核菌素试验,判断标准：,Diagnosis-结核菌素试验,特殊情况：疱疹性结膜炎结节性红斑一过性多发性关节炎,Diagnosis-结核菌素试验,临床意义阳性反应的意义： 接种卡介苗后； 年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表 示曾感染过结核杆菌； 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表 示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结 核可能性愈大； 强阳性反应者，示体内有活动性结核病； 由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来 小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm 时，示新近有感染。,Diagnosis-结核菌素试验接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别：,Diagnosis-结核菌素试验,阴性反应：未感染过结核；结核迟发性变态反应前期（初次感染后48周内）；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；技术误差或结核菌失效。,实验室检查,1、结核杆菌检查,Diagnosis-实验室检查,2、免疫学诊断及分子生物学诊断： （1）、酶联免疫吸附试验（ELISA） （2）、酶联免疫电泳技术（ELIEP） （3）、DNA探针 （4）、聚合酶链式反应（PCR） （5）、线条探针杂交试验3、血沉,Diagnosis-结核病影像学诊断,1、X线检查2、计算机断层扫描3、磁共振影像,Diagnosis-其他辅助检查,1、纤维支气管镜检查2、周围淋巴结穿刺液涂片3、肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检,结核性肉芽肿,结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,Diagnosis-Answer,1、结核菌素接种后，多长时间观察结果？ 、接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,原发型肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis,Definition定义,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,分型,原发性肺结核原发综合征支气管淋巴结结核肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎,病理 Pathology,肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。基本病变：渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变 特征性病理改变： 上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润,病理转归,1、吸收好转 ：最常见,2、进展（1）原发病灶扩大空洞（2）支气管淋巴结周围炎淋巴结支气管瘘 支气管内膜TB 干酪样肺炎压迫（3）支气管淋巴结肿大 肺不张，肺气肿（4）结核性胸膜炎,3、恶化 粟粒性肺结核 血行播散 全身粟粒性结核病,临床表现,临床表现症状Signs,1、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、 纳差、疲乏、盗汗 、婴幼儿：高热23周，结核中毒症状 体重不增、生长发育障碍、肝 脾肿大3、多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿罗音,临床表现症状Signs,4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑 多发性一过性关节炎5、压迫支气管症状：压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫静脉：静脉怒张。,诊断Diagnosis,病史体格检查结核菌素试验X线检查：（1）、原发综合征（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型,原发综合征：哑铃状双极影,诊断Diagnosis,（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型 炎症型 结节型 微小型表现为：肺门影增浓,Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,左侧支气管淋巴结结核-肿瘤型,诊断Diagnosis,纤维支气管镜检查 淋巴结压迫：管腔狭窄、粘连 粘膜、充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿 突入支气管的肿物 淋巴结穿孔，火山样突起，色泽红、干 酪样物质排出,鉴别诊断,（一）、X线检查前： 上呼吸道感染 支气管炎 百日咳 风湿热 伤寒,鉴别诊断,（二）、X线检查后：肺炎、支气管扩张（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准（供参考）,有与成人结核、尤其开放结核接触史； 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； 结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的X线征象； 抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转）。 -具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm； 3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性； 有发热及其他结核中毒症状； 找到结核菌； 胸片显示活动性原发性肺结核改变者； 血沉增快而无其他原因可解释者； 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,Treatment 治 疗,治 疗,（一）、一般治疗（二）、抗结核药物治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。,治 疗,目前常用的抗结核药：全效杀菌剂 ：异烟肼 利福平半效杀菌剂：链霉素吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇乙硫异烟胺 卡那霉素 对氨柳酸,新的抗结核药,利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药,治 疗,化疗方案：（1）、标准疗法（2）、两阶段疗法（3）、短程疗法,化疗方案,1、标准疗法：用于原发性肺结核， INH、RFP或EMB，9-12月2、两阶段疗法：活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎 强化治疗阶段：联用34种药物 34月 巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物 1218月,化疗方案短程疗法,WHO倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。方案：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无PZA则将疗程延长至9个月。,预防,控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗,普及卡介苗接种,卡介苗接种禁忌症： 先天性胸腺发育不全患者 严重联合免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳