滋养细胞疾病诊治指南的解读

妊娠滋养细胞肿瘤诊治指南的解读Trophoblastic Disease,安徽省肿瘤医院妇瘤科 2015.6.29,FIGO指南的演变,FIGO妇科恶性肿瘤分期、分类、临床实践指南在2000年妇产科联盟（FIGO）制定了第1版后，随着时代的进展，学科的发展及循证医学的导入，在2003年、2006年、2012年逐年进行改进和完善，现有02、03、04等多个版本的指南。,定 义,妊娠滋养细胞疾病是一组以胎盘绒毛滋养细胞异常增生，并逆行侵 入子宫肌层或发生异位转移为特征的恶性肿瘤。具有生长极快、破坏性极强的特性。早期即可发生血行转移。包括良性病变及恶性病变。 其中恶性病变又称妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。,葡萄胎（完全性、部分性）侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌中间型滋养细胞疾病/肿瘤种植型中间滋养细胞疾病 胎盘部位过度反应（EPS） 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）绒毛膜中间滋养细胞疾病 胎盘部位结节和斑块（EPN） 上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）,2012年第4版新增内容,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病,滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎( 60%) 、流产( 30%) 、足月妊娠或异位妊娠( 10%),病 因 学,GTN临床表现,（1）不规则阴道流血，为GTN最常见的症状。（2）黄素化囊肿。若囊肿发生扭转，则亦可引起急性腹痛。（3）子宫复旧不全或不对称性增大。动静脉瘘存在时还可触 到猫喘样的血流感觉。（4）转移症状 肺转移：咯血、胸痛及憋气等。 脑转移：头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。 肝和脾转移：肝脾肿大以及上腹闷胀或黄疸等。 消化道转移：呕吐及柏油样大便。 肾转移：血尿等。最常见的死亡原因为脑转移。,GTN诊断标准,第4版葡萄胎排空后HCG测定4次呈平台状态（10%），并持续3周或更长时间，即1、7、14、21 日；葡萄胎排空后HCG测定3次升高（10%），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14 日；葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；组织学和影像学诊断。,葡萄胎后GTN诊断标准,第1-3版主要根据HCG水平上升诊断；组织学和放射性检测不是必要的；若葡萄胎后HCG水平持续上升或降而复升即可确诊。,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血-HCG 水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠；组织学和影像学诊断。,HCG假阳性的判定,尿液HCG试验:若血清HCG 50m iU /ml, 而尿液阴性, 可考虑假阳性; 血清稀释试验: 若血清稀释试验无线性关系,则可能为异源性抗体干扰; 应用异嗜性抗体阻断剂: 在HCG 试验进行前, 使用阻断剂预处理待测定血清, 若结果为阴性, 判断为异源性抗体导致的假阳性; 不同实验室, 不同实验方法重复测定; HCG相关分子测定: 包括游离-HCG、缺口HCG 及多糖基化HCG 等,GTN必要的检查,(1)妇检: 检查阴道转移灶。(2) 连续数周每周HCG 1 次。(3) 全血细胞计数、血小板计数、PT、PTT 、纤维蛋白原、血尿素氮、肌酐、肝功能等。(4) 胸片。(5) 疑有脑转移者, 行颅脑MRI( 或CT) 检查。(6) 疑有肝转移者, 行肝脏CT 检查, 伴有肺转移者, 宜行全身CT 扫描。(7) 如有子宫出血, 应行诊刮, 从可取到组织的部位活检, 但在活检部位有发生严重出血的危险。(8) 必要时行磁共振检查。(9) 必要时行甲状腺功能检查。(10) 如果出现持续性化疗耐药, 可以采用具有放射活性碘或铟的抗HCG 抗体来检测HCG。,影像学检查,B超：CDFI呈广泛肌层内丰富的彩色血流、血管粗大及RI0.5的低阻血流。,CT或MRI可发现肺部、肝脏、脑部内的微小转移灶，可协助明确分期。,GTN分期,FIGO分期（1992年）,FIGO分期（2000年）,新的FIGO分期根据宋鸿钊的解剖分期标准删除了原有的a、b、c亚期。,GTN预后评分,1.ABO血型作为危险因素被去掉；2.肝转移的记分由原来的2分上升为4分；3.总记分 7分者为低危患者， 7分者为高危患者，删除了原来WHO评分系统中的中危记分，因为中危患者亦需联合化疗，故中危因素不能单独列出；4.临床诊断时应结合解剖分期与预后评分，更加客观的反映了GTN患者的实际情况，在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素，更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评价。,GTN预后评分的改良,GTN高危因素,1）年龄40岁2）吸宫前子宫明显大于停经月份3）葡萄胎排出前-hCG值异常升高4）葡萄胎组织主要以直径0.1-0.2cm为主5）第二次吸宫仍有滋养细胞高度增生6）葡萄胎清除后hCG下降一定水平后持续不降或始终处于高值7）黄素化卵巢囊肿直径6cm,GTN的治疗,低危GTN：无转移的妊娠滋养细胞肿瘤, 仅有肺转移, 病程 4 个月, HCG 40000IU/ L,WHO 评分6 分, FIGO I、II、III 期者。首选单药化疗。,1.甲氨蝶呤( MTX) 0.4mg / kg ，im，Qd，连用5d, 疗程间隔为2 周。 此为GT D 最早化疗方案之一, 无转移的和转移的GTN其首次化疗失败率分别为11-15%和27-33%。【C级证据】2.MTX 加用甲酰四氢叶酸解救方案: MTX 1.0mg/ kg , 第1、3、5、7 天共4 次肌注, 甲酰四氢叶酸0.1mg / kg 在MTX注射后24h肌注。其首次化疗失败率为20% 25%。 【C级证据】3.MTX 50mg/ m2肌肉注射, 每周1 次, 首次治疗失败率30%。失败后可改用 MTX 0.4mg/ kg 肌肉注射, 每日1 次, 连用5d 或Act-D 12g/ kg 静滴, 每日1 次, 连用5d。 【C级证据】 4.Act-D,1.25mg/ m2, 每2 周给药1 次, 首次失败率为20%。当MTX 脉冲性周疗 化疗失败时, 可改用此方案。5.Act-D,12 g/ kg 静滴, 每日1 次, 连用5d, 疗程间隔为2 周。MTX5d 化疗方案 失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用, 首次失败率为8%。6.MTX 250mg 在12h 内输注完毕, 此同EMA-CO 方案中MTX 的使用方法。首次 失败率为30%。 【C级证据】,此方案较MAC 方案(MTX、放线菌素D、环磷酰胺) 毒性小、更具可接受性。EMA-CO 连续使用超过6 个疗程后可引起白血病, 故目前少数研究中心重新使用MAC 方案。,高危GTN：WHO 评分7 分的FIGO I、II、III期GTN 患者以及IV期GTN 患者。 首选EMA-CO联合化疗方案。（依托泊苷和放线菌素D、甲氨蝶呤、亚叶酸钙解毒，1-2天+环磷酰胺和长春新碱，8天）,GTN治疗后随访,HCG 测定连续3周HCG 正常后, 可改为每月一次, 对 期患者, 随访至12个月, 对期随访至24 个月。化疗停止12个月，才可妊娠。由于前次妊娠有过1次和2次葡萄胎妊娠者, 再次葡萄胎的发生率分别为1%和15% 20% , 因此FIGO建议GTN 患者妊娠后应在早孕期间作B 型超声和HCG测定, 以明确是否正常妊娠, 分娩后也需HCG 随访直至阴性。,GTN化疗停药指征,低危患者的化疗停药指征为HCG 阴性后至少给予一个疗程的化疗, 而对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2 3个疗程的化疗; 高危患者的停药指征为HCG 阴性后需继续化疗3 个疗程, 且第一疗程必须为联合化疗。,PSTT,PSTT （胎盘部位滋养细胞肿瘤）应与葡萄胎和绒癌等区别对待, 应由滋养细胞疾病研究中心来处理。闭经后不规则阴道流血或月经过多；大体检查见肿瘤可为凸向于宫腔的息肉样组织，也可侵入肌层或向子宫外扩散，切面呈黄褐色或黄色。患者血清HCG 不能反映疾病的严重程度, 免疫组化方法可见胎盘生乳素( HPL) 表达, 而血清中罕能检测到HPL。常用化疗方案：EMA-EP或TE/TP。【C级证据】（依托泊苷、氨甲蝶、放线菌-依托泊苷、顺铂）或（紫杉、依托泊苷/顺铂、紫杉醇）,ETT,上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）是从绒毛膜中间滋养层增生而来。ETT很少与用绒癌或PSTT共存。多数ETT发生在生育年龄组。患者常与PSTT有相似症状，且大约70的患者有阴道异常出血。血清hCG水平通常是轻度升高。ETT是不是化