急腹症的诊断鉴别诊断与处理

急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,浙江大学医学院附属第二医院急诊中心周文,一、概念,急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹部的神经分布：腹部的神经主要有分布于腹膜壁层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的运动和感觉。自主神经即植物神经，主要支配内脏的运动和感觉，包括交感及副交感（迷）,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点：腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴的疏松结缔组织组成。膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积，能进行功能交换的面积略低于1m2。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点：膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为412m腹膜腔内大多数颗粒的体积10m，细菌一般直径为0.52.0 m，故也可被吸收。腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞3109/L，50%L，40%M。正常情况下，30%腹腔内液体吸收是通过膈淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可达到300500ml。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点：1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位）来降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战.膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙。可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点：腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用。腹膜反应的特点是形成纤维素性粘着。腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个创面同时进行而不留疤痕。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理,腹膜腔的特点：腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大量的体液进入腹膜腔。腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子，能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂解。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,丘脑,脊髓丘脑束,皮肤,内脏,大脑皮质相应中枢,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理腹痛的神经传导,二、急腹症的发病机理腹痛的神经传导,交感神经传入纤维,脊神经,脊髓对侧的白质,交换神经元,脊髓丘脑束上升,丘脑,脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）,交换神经元,内脏感觉冲动,腹膜及腹壁感觉冲动,大脑皮质相应感觉区,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理腹痛的机理,l 牵涉痛由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对疼痛的诊断。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理腹痛的机理,l 以腹痛的神经机理分型 单纯性腹痛（内脏痛） 牵涉痛 腹膜皮肤反射痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,二、急腹症的发病机理腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征，不受体位变换的影响，传入途径纯交感神经通路。,二、急腹症的发病机理腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参与。横膈部位受刺激肩部或肩背部牵涉痛急性阑尾炎表现脐周围输尿管结石会阴部及大腿内侧,特点：多为锐痛，程度较剧烈位置明确局部有肌紧张或皮肤感觉过敏,二、急腹症的发病机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,图 腹痛放射区,二、急腹症的发病机理腹痛的机理,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的疼痛。特点：有脊髓节段性分布的特点程度剧烈而持续伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏等,二、急腹症的发病机理,内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,l 腹膜腔内的病变1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染）2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝）3供血障碍4支持组织的紧张与牵拉5腹壁肌肉的损伤或炎症,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l腹膜腔外邻近器官的病变1胸腔的病变：肺炎、心绞痛等2泌尿系病变3胸腹椎体病变4生殖系病变,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,l 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,三、急腹症的病因,三、急腹症的病因,l 神经源性器质性：带状疱疹、末梢N炎功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,四、腹痛的性质,2持续性疼痛2绞痛3刀割样烧灼痛4“钻顶”痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,五、腹痛的程度,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。,六、腹痛的伴随症状,l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热l循环改变l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,六、腹痛的伴随症状,呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢)根据发热和腹痛的先后来判断病变,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,l炎症性炎症性腹痛l梗阻性梗阻性腹痛l穿孔性穿孔性腹痛l出血性出血性腹痛l缺血性缺血性腹痛,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,由于炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血导致SIRS、腹腔间隔室综合征，从而出现水、电解质、酸碱平衡失调，大量的炎性介质、细胞因子的释放，最终导致MODS。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临床综合症. 根据其病因不同ACS可分:原发性ACS-由腹膜炎肠麻痹腹腔创伤等引起;继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起 .,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,引起腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危险因素:多发伤或腹腔严重损伤腹腔内出血或腹膜后出血休克导致缺血-再灌注损伤复苏后导致的腹内脏器的水肿生长迅速的腹部肿瘤重症胰腺炎张力性腹水腹茧症或腹壁烧伤焦痂过度肥胖腹膜透析医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹既往无生育史或体表质量指数增高,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理变化:一.肺功能不全:胸腔容积减少顺应性下降高通气压低氧.二.心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加回心血量减少;心脏受压心室舒张末期容量减少;IAH使心脏后负荷增加 心率加快心输出量减少.三.肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿对增加血容量无反应的肾前氮质血症.四.腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少肠粘膜缺血导致肠坏死,肠道屏障功能破坏,细菌移位,出现SIRS及MODS.五.中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静脉压升高,脑静脉回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神经系统障碍.六.腹壁损害:腹壁受压,引起缺血和水肿,腹壁弹性下降,进一步加重IAH的发展.七.血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞,下肢静脉血栓形成.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)测定方法:一.膀胱测压法:排空膀胱后注入50100ml生理盐水,以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内压的最佳方法.二.胃内测压法:排胃后注入50100ml生理盐水,以腋中线作为“0”点,水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过20mmHg时,胃内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过20mmHg时,胃内压与膀胱压力有明显差别.三.下腔静脉压:通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压相关性好,但有侵袭性,可并发静脉血栓,且重复性差,应用不够方便,临床上少用.四.腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头,利用压力传感器测定.虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法在临床上受到很多因素的制约,应用也不多.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的诊断 正常腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)为05mmHg当IAP增高, 并出现脏器功能障碍时可以诊断ACS,早期诊断ACS是治疗的关键.其诊断要点如下:一.有引起ACS的危险因素二.有ACS的临床表现:腹壁顺应性减低,腹肌紧张,出现严重腹胀;气道压力增加,呼吸衰竭;少尿;肠道低灌注;心输出量减少;脑功能失调.三.IAP增高,腹腔前后径增大,圆形腹症阳性(前后径横径0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据.四.CT表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠管水肿增厚;腹腔前后径增大.,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美国Burch等将ACS分为4级,其分级如下: 级-IAP为1015cmH2O(7.3511.03mmHg) 级-IAP为1525cmH2O(11.0318.38mmHg) 级-IAP为2535cmH2O(18.2825.74mmHg) 级-IAP为35cmH2O(25.74mmHg),急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的分级 根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美国Meldrum等又将ACS分为4级,其分级如下: 级-IAP为1015mmHg(13.620.4cmH2O) 级-IAP为1625mmHg(21.834.0cmH2O) 级-IAP为2635mmHg(35.447.6cmH2O) 级-IAP为35mmHg(47.6cmH2O),急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,腹腔间隔室综合症的分级治疗 1996年美国Burch等将ACS分级治疗如下: 级-IAP为1015cmH2O,一般无需处理 级-IAP为1525cmH2O,严密监护 级-IAP为2535cmH2O,大多数需手术减压 级-IAP为35cmH2O,立即行腹腔减压术1997年美国Meldrum等又将ACS分级治疗如下: 级-IAP为1015mmHg,维持有效血容量的保守治疗 级-IAP为1625mmHg,积极的液体复苏以维持心排出量 级-IAP为2635mmHg,可行各种腹腔减压术 级-IAP为35mmHg,应行标准开腹减压术,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,在某些病理情况下,特别是创伤、感染、休克等应激状态下，肠道内的细菌和内毒素透过肠壁，到达肠系膜的淋巴结、肝、脾等器官，这一过程称肠道细菌与内毒素移位所引起的感染称为肠道细菌与内毒素移位感染胃肠屏障机制的构成：胃的低值，各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多种因素各种原因引起上述因素的改变都可能发生肠道细菌与内毒素移位感染,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,到目前为止，其机制还没有完全阐明，但促进肠道细菌与内毒素移位感染的三个因素确已明确：肠道菌群失调导致某些细菌的过度繁殖；机体免疫防御功能的下降；肠道粘膜屏障功能受到损害,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,引起肠道细菌与内毒素移位的机制：目前研究所得出的一些结论：在人类寄居粘膜表面的厌氧菌是调节定植抗力的确定因素;双歧杆菌是肠道中重要的生理性厌氧杆菌,其通过磷壁酸与肠上皮细胞结合,构成肠道定植抗力的生物学屏障是维持正常肠道蠕动的因素之一同时对致病菌有生物拮抗和激活吞噬细胞的作用;肠菌移位往往伴有免疫功能的损害;肠菌移位的转运过程及机制尚未明确,可能与肠壁的巨噬细胞有关;肠菌移位可能与细胞因子对粘膜屏障的损伤有关;肠粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有关,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,荧光标记的细菌在巨噬细胞内出现，而不存在于淋巴细胞内；巨噬细胞通过什么样的方式来转运细菌还不清楚，可能与巨噬细胞丧失杀菌功能有关；巨噬细胞还参与了对肠粘膜的损伤，通过分泌TNF，TNF一方面促进了巨噬细胞溶菌酶的释放、超氧化物的产生和脱颗粒；另一方面直接对血管内皮细胞的损伤；巨噬细胞也分泌血小板活化因子（PAF），参与了对肠粘膜的破坏；巨噬细胞释放各种蛋白水解酶对粘膜屏障的破坏；巨噬细胞分泌的细胞因子、生物活性脂和补体等炎症介质，既损害肠粘膜屏障，又激活肝、脾等网状内皮系统和中性粒细胞，进一步加重肠粘膜屏障的损伤,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,七、急腹症的病理改变,肠道本身的免疫机制:肠壁有丰富的淋巴细胞、巨噬细胞、淋巴滤泡和肠系膜上的区域淋巴结;肠道内分泌性Ig；肝脏和脾脏的吞噬功能,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l病史的采集 主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,病史的采集重点：抓住三大主症注重发病前的情况注重腹痛的性质、部位等注意年龄对急腹症诊断的启示,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l体检望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l体检 对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。要进行全面腹部检查，并要动态观察。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l实验室检查： 三大常规 血尿淀粉酶 生化,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l辅助检查X线检查（包括胸、腹部检查） B型超声检查腹部CT检查放射性同位素检查诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗腹腔内窥镜检查动脉造影全身其他方面疾病的检查,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l辅助检查 超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，其敏感性达67,特异性为98 2000年Wahl在美国创伤杂志上报道腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查 Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32的所谓危急时间间隔,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,诊断性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 阳性指标： 有血、食物、胆汁、粪质 RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏单位 细菌涂片（）,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l对急腹症病人要明确以下几点：有无急性腹膜炎有无手术指征是否为内科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l腹痛部位的鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,左上腹部,左下腹部,右上腹部,右下腹部,下腹部,中腹部,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,八、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l临床常见急腹症的鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,l胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。 鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎：诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断 与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症：诊断要点右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症： 体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。B超检查，胆囊肿大并有结石声影。鉴别诊断 与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（4）胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcots综合征。感染严重易出现休克。体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴别诊断 与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（5）胆道蛔虫症：诊断要点多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（6）肝、脾破裂：诊断要点有外伤史。突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（6）肝、脾破裂：诊断要点体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴别诊断 与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（7）急性胃炎、胃痉挛：诊断要点常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（8）大叶肺炎、胸膜炎诊断要点少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部调线检查有肺部炎症阴影。鉴别诊断 与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（9）心肌梗塞：诊断要点突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。鉴别诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（1）急性肠梗阻：诊断要点 典型机械性肠梗阻的表现。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（1）急性肠梗阻：诊断要点 绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。鉴别诊断主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠套叠诊断要点多发在小儿，2岁以下多见。阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠套叠诊断要点体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。钡灌肠调线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。鉴别诊断与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（3）肾、输尿管结石：诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。尿检查有红细胞。调线平片可显示结石阴影。鉴别诊断右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（4）急性坏死性肠炎：诊断要点儿童及青少年多见。腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴别诊断需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（5）肠蛔虫症：诊断要点多见于儿童，有排蛔虫史。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。 鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（6）过敏性紫癜：诊断要点多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜。腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛。鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,（1）急性阑尾炎：诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹，为持续或阵发性。如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,盆腔内的急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显压痛。腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，匹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。脐下急性阑尾炎，由于盲肠停留子右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下阴，体征限局于左下腹。小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢羹肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠系膜淋巴结炎：诊断要点儿童多见，有上呼吸道感染史。常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。腹肌紧张不明显。有时可们及肿大淋巴结。鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（3）右腹股沟嵌顿疝：诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴别诊断腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（4）急性盆腔炎：诊断要点持续性下呶部疼痛，多为两则。早期高热。有月经不询及白带增多。两侧下腹部压痛、反跳痛、臼肌紧张，部位较低。阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（5）宫外孕破裂出血：诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一们可触及剧烈压痛的包块。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（6）卵巢囊肿扭转：诊断要点下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,非手术疗法的具体措施,加强体液疗法急腹症病人有大量液体存在于第三间隙而不能参加循环，致使有效循环明显减少，必需加强补液补液的同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积及中心静脉压，及时调整输液速度注意晶胶体的比例,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,非手术疗法的具体措施,禁食与胃肠减压急腹症病人禁食是必要的胃肠减压能够减轻胃肠涨气，改善胃肠供血，减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复可以改善肺通气功能，减少肺部并发症的发生,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,非手术疗法的具体措施,体位1900年Fowler提出仰卧位40度的体位，这一体位随即被列为常规目前认为，站立位时下腹部压力比上腹部压力大3倍，不利于腹膜腔的循环，同时膈面腹膜强大的淋巴回流在某种意义上说，是一种防御机制，所以上术Fowler体位受到了挑战，应改为睡一个枕头的平卧位。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,非手术疗法的具体措施,抗生素的应用有腹炎时,抗生素的使用很重要;选用疗效最佳,毒性最少的抗生素;经验用药要选用联合广谱抗生素;尽可能要留取细菌标本;,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,非手术疗法的具体措施,严密监测治疗呼吸支持是减低急腹症病人死亡率的一个有效途径进行监护治疗对腹部要进行动态观察与检查对腹膜腔压力要进行动态检测,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,手术疗法的原则,手术原则l炎症性局限与弥漫处理不同l梗阻性一般先非手术,可观察24-48小时,疑有绞咋因尽快手术l穿孔性除濒死状态或自行闭合外,应及早手术l出血性根据出血量和速度决定,大多需要手术l缺血性手术是唯一解决的方法,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,手术疗法的原则,术前处理原则L术前准备L术前观察,切忌留而不观,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,手术疗法的原则,手术方式的选择L首先取决于病人的全身情况L手术应力求简单有效L任何既非紧急需要,又非解决今后问题的操作均应避免L手术成功远非治疗的结束,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,几种常见急腹症的治疗进展,一、急性阑尾炎根据典型症状诊断，阴性剖腹率10%，女性可高达38%经腹腔镜诊断的阴性剖腹率不到1%，但证实为急性阑尾炎仅50%小儿急性阑尾炎有人建议行钡灌肠检查近年来阑尾炎穿孔时间提前，穿孔率增加切除阑尾者结肠癌发病率增加观点已否定,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,几种常见急腹症的治疗进展,二、急性胆囊炎与急性胆管炎急性胆囊炎发病率上升，急性胆管炎却下降急性胆囊炎对非手术治疗反应良好，急性期过后手术为好，可减低胆道再手术率少数人仍主张早期手术也有人不主张夜间行胆囊切除术急性化脓阻塞性胆管炎仍应及早引流,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,几种常见急腹症的治疗进展,三、急性胰腺炎淀粉酶升高无特异性，改用肾淀粉酶廓清率测定特异性明显提高水肿性、出血性胰腺炎以往认为是一种疾病的两种类型或为不同阶段，现已倾向于认为不同疾病对抗生素、阿托品、抑肽酶与激素均持否认态度,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,几种常见急腹症的治疗进展,三、急性胰腺炎人工合成的生长抑素在临床取得很好的疗效对手术治疗的争论很大，现多主张应先予非手术治疗，至少不应匆忙手术手术多主张松解胰腺，广泛引流，以提供坏死组织与滲出物的出路。,急腹症的诊断、鉴别诊断与处理,几种常见急腹症的治疗进展,四、溃疡病穿孔对于诊断有困难的可经胃管注气300-400mL，但有非议，可注水溶性胃造影剂