腔镜下甲状腺切除术

手术室 张玲,腔镜下甲状腺切除术,甲状腺的相关知识,用物准备,手术主要步骤,麻醉及手术体位,洗手护士和巡回护士的配合,小结,甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。,喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，产生Horner综合征 颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。 局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。,胸骨切迹上的腔镜辅助径路锁骨上径路胸前壁、乳晕径路腋窝径路及腋窝乳晕径路锁骨下腔镜辅助径路口腔径路,麻醉方式：气管内插管全麻,手术体位：颈后仰仰卧位 肩部垫高,手术路径：胸前壁、乳晕径路,用物准备：剖腹包、大夹被、手术衣、消毒碗 11号刀片、酒精棉球、灭菌手套、 9x10敷贴两个、6x7敷贴一个、6x12 三角针、0号线、引流球、20ml注射 器一个、 9号穿刺针头、肾上腺素 一支、灭菌用水、生理盐水、Y型连 接管、LC器械、腔镜器械一套、超 声刀、5mm、10mm、12mm的trocar、 吸引器圈、隔离巾、甲状腺卧位枕 30度的镜子、组织胶水,主要手术步骤：1.常规消毒、铺巾，递酒精棉球再次消毒皮肤2.用注射器接9号针头抽配好的肾上腺素做胸 骨前皮下组织浸润注射。在胸骨前平两乳头 连线中点做10mm的切口，在左右侧乳晕内上 缘分别作12 mm和5 mm弧形切口，深达皮下 深筋膜层。分别置入三个trocar和镜头，连 接CO2建立操作空间3.从深浅筋膜的间隙进入，用电勾和分离钳游 离至甲状腺上缘平面，两侧至胸锁乳突肌内,缘与乳头连线的三角形区域，用超声刀切开颈白线和病变侧颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜。,4.用分离钳提起肿瘤下极，用超声刀切开甲状腺包膜自下而上进行钝、锐性分离，将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，紧贴腺体切除相应的甲状腺上动静脉、中静脉、上动静脉。5.切除肿块，留取标本,1,2,3,组织胶水使用方法,6.止血、冲洗、放置引流,洗手护士的配合:1 提前洗手拿好腔镜器械，与巡回护士清点用物2 配好肾上腺素（150ml盐水+0.5ml肾上腺素）3 20ml注射器连接9号针头备好浸湿一块碘伏纱布，留做擦拭镜头5 正确传递用物，注意保护镜子密切配合手术手术结束后及时去除连接线，保护好镜头8 清洗器械总结，使用腔镜器械要小心加细心，尤其是镜头，在镜头打开和结束使用时，都应该检查镜头的完好性,巡回护士的配合：1 术前一日访视病人，告知术前准备，评估病人的 基本情况2 术晨接病人，检查术前准备情况，核对病人信息。3 在下肢建立静脉通道。协助麻醉2 正确摆放体位，手术体位采用垂头仰卧位，除手术区 域外，尽量减少患者躯体暴露。 3 与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹 腔镜手术器械与各种连接线，连接超声刀和电刀的脚 踏开关4 置入trocar 后关闭无影灯5 及时更换输液，术中观察负极板和病人情况6 手术结束后及时去除连接线，擦拭显示屏和腔镜机 器，并放回原位 7 护送病人回病房，正确交接班,虽然腔镜甲状腺手术有许多优点,美容效果较为肯定,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸,可能漏切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或甲状旁腺,无法准确估计甲状腺残存量等。,甲状腺腔镜手术是对传统手术的一种革新,具有传统手术无法比拟的优点,如伤小,恢复快,住院时间短,颈部无疤痕,无颈前皮肤感觉异常或消失,无吞咽不适及颈前皮肤紧缩感等