多层螺旋CT对胃癌诊断及T分期价值探讨

多层螺旋CT对胃癌的诊断 及T分期价值,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第一位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。以往多通过上消化道气钡双重造影、胃镜及活检病理诊断。但这些方法都有各自的局限性。随着临床诊断及治疗水平的提高，对胃癌影像诊断提出了更高要求。多层螺旋CT（MSCT）在传统检查的基础上，可提供新的及更多有价值的信息，使胃癌影像诊断水平得到极大提高。多层螺旋CT（MSCT）在对胃癌患者进行全面的术前分期及评估方面，有着无可替代的作用。能够在术前准确判断胃癌浸润深度和周围转移情况，可进一步判断胃癌分期，对病人的预后、治疗方案、手术方式的选择有重要的临床意义。,概 述,在CT检查前1012小时禁食。 扫描前2030分钟肌肉注射山莨菪碱（6542）10mg 口服清水8001200ml，最大限度充盈胃 或服用产气粉2小包，采用气体充盈胃腔 或服用硫酸钡混合水溶液,检查技术,患者常规取仰卧位，扫描范围从左侧膈顶至十二指肠壶腹部下缘，屏气后一次性完成扫描。 采用平扫三期动态增强扫描。 对比剂分别为碘必乐350，碘海醇，总量80100ml，注射速率3ml/s，在注射对比剂后30s、60s、100s分别进行动脉期，门脉期及平衡期扫描，对于年龄70岁的患者，各期扫描时间适当延迟5s10s。,检查技术,检查结束后，所有病例将原始数据经多平面重组（MPR）后观察病灶及淋巴结转移情况。其中41例分别采用容积再现技术（VRT），仿真内镜（CTVE），曲面重组（CPR）和三维透明技术（RS）进行观察。由2医师分析图像，并作出术前T分期。,检查技术,胃癌TNM分期标准（2011卫生部）原发肿瘤TTX：原发肿瘤无法评价；T0切除标本中未发现肿瘤；Tis原位癌肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层；T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近组织结构,胃癌TNM分期标准（2011卫生部）区域淋巴结NNX 区域淋巴结无法评价N0 区域淋巴结无转移N1 1-2个区域淋巴结有转移N2 3-6个区域淋巴结有转移N3 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a 7-15个区域淋巴结有转移N3b 16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移M0无远处转移：M1存在远处转移,T0期：胃壁无异常增厚，脂肪层清晰；T1期：单层胃壁显示非透壁性局灶性异常强化伴或不伴有胃壁局灶性增厚，多层胃壁时，内层局限性增厚，外侧清楚可见，肿瘤周围脂肪层清晰；T2期：局限性或弥漫性胃壁增厚超过全层，浆膜面光整或仅有少许线状软组织凸起进入脂肪层，不超过肿瘤范围的1/3；T3期：胃壁增厚，浆膜面不规则，肿瘤侵犯胃壁全层，模糊不清，边缘至少可见1/3以上的网状或索条状凸起；T4期：增厚的胃壁与邻近器官间的脂肪层模糊、消失，周围脏器受浸。,胃癌MSCT的T分期标准,有人把胃癌MSCT术前T分期诊断与病理结果对照。结果发现MSCT诊断T1期胃癌的准确率为33.3；T2期的准确率为42.9；T3期的准确率为66.7%；T4期的准确率为85.2。MSCT对胃癌T分期总体准确率为62.2%。 可见：区分T1期与T2期、T2期与T3期的能力相对较弱。,胃癌MSCT术前T分期与病理对照,早期胃癌：局限隆起型：癌肿呈小结节状；胃壁轻度不规则增厚。 进展期胃癌：平扫时均表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，胃壁的多层结构破坏。增强扫描时，在动脉期及门脉期病灶表现为均匀或不均匀强化，平衡期为明显均匀强化，密度高于正常胃壁。有蕈伞型、溃疡型、浸润型。,胃癌大体分期与中晚期分型,胃壁增厚：肿瘤侵犯的胃壁呈局限性或弥漫性增厚，胃壁僵硬，常伴有不规则结节凸向胃腔。受侵胃壁异常强化，一般在注射对比剂后30s45s可见明显强化，侵犯肌层的癌肿强化高峰时间为50s60s之后出现。软组织肿块：表现为凸向胃腔内的软组织肿块影，形态多不规则，多与胃壁增厚同时存在。癌性溃疡：在肿块或增厚的胃壁上见到溃疡和环堤，溃疡深浅不一，边缘不规则，即所谓“腔内型”溃疡。胃腔狭窄：胃壁呈广泛性增厚，胃壁僵硬，致胃腔缩小，呈不规则狭窄，以全胃癌和胃窦癌多见。胃周受侵改变：主要表现为胃周脂肪层的模糊、消失。远处转移：癌肿可通过淋巴道、血运及种植转移到远处组织器官。,胃癌的MSCT主要表现,CT值平扫35HU，增强扫描70HU。,Case 1,容积再现（VRT)显示胃窦胃角处管壁皱缩。仿真内镜示粘膜面颗粒状隆起。病理：胃角中分化腺癌。,Case 2,容积再现技术（VRT）显示胃壁僵硬，胃腔狭窄。,浸 润 性 胃 癌（低分化腺癌）,Case 3,Case 4,Case 5,Case 6,Case 7,胃镜,仿真内窥镜,Case 8,胃窦部病灶,病理胃窦部中分化腺癌,胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形成一直径约3cm左右的软组织密度肿块凸向胃腔，表面凹凸不平，平扫CT值35HU左右，早期增强扫描即可见明显不均匀强化，CT值80110HU，浆膜面光整，相邻脂肪间隙清楚。此外胃角小弯侧局限性粘膜缺损，宽径约1cm左右，局部胃壁较厚，且静脉期强化较明显。稍厚区见一胃小弯侧见数枚小淋巴结及稍大的淋巴结。肝门区及腹膜后区未见肿大的淋巴结。,Case 9,胃小弯侧胃壁局部异常增厚、形成不规则软组织肿块灶，大小约60X30mm，边缘不光整。网膜囊内见数枚肿大淋巴结，最大直径约30mm。,Case 10,徐德宝 ，男，49岁。 胃窦处胃壁不规则增厚，最厚处约15mm，局部胃腔狭窄，注射对比剂后病灶不均匀强化，胃壁内层均一强化。,Case 11,Case 12,胃镜病理：重度不典型增生，部分癌变。,Case 13,幽门前区腺癌部分黏液细胞癌(早期),Case 14,Case 15,手术：胃贲门部中分化腺癌,252815mm,累及深部肌层,胃癌的T分期的要点 T1期胃癌的主要表现为病变局限在粘膜层，而粘膜下层为完整的低密度带。MSCT发现的早期胃癌表现为小结节状或局限性粘膜增厚，增强扫描动脉期及门脉期显示增厚胃壁内层明显强化，平衡期强化逐渐下降，粘膜下层呈相对低密度。 正常胃壁分为4层结构，而MSCT最多能显示3层胃壁结构，最外层的浆膜层很薄，难以判断浆膜层是否受侵，利用重建图像并结合原始图像发现浆膜面毛糙或小结节状突起及周围索条状影，通过术后病理对照发现这种胃周的改变不仅有胃癌对浆膜及胃周的浸润，也有反应性纤维结缔组织增生。T3期T4期胃癌MSCT诊断相对容易些，进展期胃癌在动脉期表现为胃壁内层明显强化，门脉期病灶强化范围逐渐扩大，贯穿整个病灶，平衡期整个病变全部强化，故动脉期影像更利于检出早期胃癌，门脉期及延迟期影像有利于胃癌的分期。T3期与T4期鉴别的关键是肿瘤与周围组织器官之间的脂肪层是否消失。如果增厚的胃壁浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围之间的脂肪层消失也不能认为肿瘤向壁外浸润。,胃癌的T分期及其对手术治疗的指导意义 T分期主要是观察肿瘤侵犯胃壁的深度，是影响切除率的主要因素。对于T1期T3期，可行胃大部切除术，T4期一般主张放弃手术或者行姑息手术以缓解梗阻或其它较严重的自主症状。,浆膜及淋巴结 浆膜是否受侵是影响胃癌手术切除率及患者5年生存率的主要因素，所以判断浆膜是否受到侵犯尤其重要。MSCT判断浆膜侵犯的准确率为85。判断浆膜侵犯的标准，增强扫描时浆膜层是否强化，浆膜面结节状外突以及脂肪间隙浑浊超过肿瘤厚度的1/3。进行多平面重建（MPR），适当增加窗宽和窗位，能更清楚的观察浆膜面是否光整，相邻脂肪间隙有无浑浊。 淋巴结是否转移是影响胃癌预后的重要因素。因此术前对淋巴结的评价对决定手术方式，判断预后极其重要。增强扫描后，出现环形强化或者强化呈中等程度的淋巴结大多数为转移淋巴结，不论其大小如何。,胃窦癌，腹膜后区见多个转移淋巴结。,小网膜囊内见巨大转移淋巴结，最大径约6.5cm。,1，患者必须空腹，胃壁充分扩张，尽可能保持低张状态。 CT仿真内镜时小心未溶解的产气粉误认为粘膜面小突起。2，早期胃癌胃内充气或充盈水时观察粘膜病变，可以适当变换扫描体位。3，对于胃及胃周肿块的鉴别