缺血性卒中的病理生理机制

缺血性卒中的病理生理机制,高 山北京协和医院神经内科,2012年1月22日上传叩诊锤论坛,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,病理生理机制,心脏病变,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO,病理生理机制,心脏的栓子脱落,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,心脏的栓子脱落,大动脉病变,房颤,非房颤其他心脏疾病,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,发病机制粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,颈总动脉（CCA）,ACOA开放,VAECAICA,PCOA开放,椎动脉造影时，前后循环同时显影,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,颈内动脉（ICA）,ACOA,PCOA,OA,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,大脑中动脉（MCA）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,锁骨下动脉（SubA）,正常情况下椎动脉血流方向,SSS时椎动脉血流方向,锁骨下动脉狭窄侧VA血流方向从正常至完全逆转的过程,I,II,III,椎动脉从正常到完全盗血的TCD频谱改变,SSS盗血通路：VAVA,对侧椎动脉,椎基底动脉汇合处,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：BAVA,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：PCABAVA,大脑后动脉,基底动脉,狭窄侧椎动脉,狭窄侧锁骨下动脉远端,SSS盗血通路：枕动脉VA,颈外动脉分支枕动脉,枕动脉与椎动脉吻合支,椎动脉,锁骨下动脉远端,盗血与临床的关系,锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度有关吗？,同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA有关吗？,基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统TIA有关吗？,盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系,45例病人行血管造影检查,P=0.000,闭塞后压力降低越明显,盗血现象越严重,同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统TIA无关,P=0.54,判断BA是否参与盗血很重要,P20um）栓子外溢与血流再通情况,栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通,栓子及时外溢,组织正常,栓子不能及时外溢侧枝不好,组织坏死,栓子完全外溢后血流才有可能再通,更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况,但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常,纤溶/冲刷,栓子外溢,栓子被清除掉了,大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制,1、斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 （颅内有发出穿支的大动脉）,3、血流灌注下降+斑块或血栓脱落 （栓子清除下降）,2、斑块或血栓脱落（动脉-动脉栓塞）,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死,内有血栓形成,如何导致脑梗死的？,烟雾病者管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,Yasuyuki Iguchi ,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007) 253255,记录到大量MES是血栓形成期，活动、进展,10天后,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死,大动脉炎患者微栓子监测,18例TA患者4例MES(+)阳性率22%,动脉-动脉栓塞直接证据,Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasus Arteritis. Stroke 2002;33;712-716,10天后,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,栓子来源？,DTCD发泡试验排除右向左分流,不支持心源性栓塞,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,可能性不太大,心脏检查往往是正常的,不允许大栓子通过,CCA残端,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,CCA残端血栓形成,Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasus Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: 695-699, 2010,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死,如何导致脑梗死的？,动脉夹层管腔狭窄，那么，是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗？,D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous Carotid Dissection. Stroke. 2004;35:482-485.,100%,提示动脉到动脉栓塞机制,低灌注/栓子清除下降,（全部都有区域梗死，额外有交界区梗死）,作者得出结论：颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制-是血栓栓塞性梗死（动脉到动脉栓塞）-而不是血流动力学导致的低灌注梗死,不是动脉狭窄后低灌注导致梗死,而是动脉狭窄后血栓形成脱落导致的栓塞性梗死,病理生理机制,大动脉病变,侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变,病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他,发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死,发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死,狭窄处血栓形成，脱落导致,动脉到动脉栓塞,是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制,病理生理机制,心脏的栓子脱落,大动脉病变,房颤,非房颤其他心脏疾病,粥样硬化,烟雾病,大动脉炎,动脉夹层,其他原因,血栓或斑块堵塞分支、动脉到动脉栓塞、灌注降低,穿支动脉疾病,大动脉病变,心脏病变,其他原因,纤维玻璃样变/脂质玻璃样变,Chen XY, Wong KS, et al. Cerebrovasc Dis. 2008. 25(1-2): 74-80. Klein IF, et al. Cerebrovasc Dis. 2010. 29(2): 140-5. Lamm