培训班——心电图

心电图基本知识,兖州市铁路医院王文德,心电图产生原理,心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可以经人体组织传导体表。经过心电图机描记、整理后记录到心电图纸上。,心电图导联体系,（1）肢体导联(limb leads) 包括标准肢体导联、 加压肢体导联 aVR、aVL、aVF 电极主要放置于右臂（R、红） 左臂（L、黄） 左腿（F、绿）,肢体导联探测电极的连接方式,额面六轴系统,将、导联的导联轴与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成了额面六轴系统。,、及加压肢体导联aVR、aVL、aVF构成的额面六轴系统,心电图导联体系,（2）胸导联（chest leads） 属单极导联，包括V1V6。V1胸骨右缘第四肋间；V2胸骨左缘第四肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点；V4左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平线处；V6位于左腋中线V4水平线处；,临床上诊断后壁心肌梗死常选用V7V9导联；V7位于左腋后线V4水平处， V8位于左肩胛骨线V4水平处， V9位于左脊旁线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变常选用3RV6R导联。V3RV6R导联电极放置右胸部与V3V6 导联对称处。,胸导联检测电极的位置,心电图各波段的组成和命名正常心电活动先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变， 形成了心电图上的相应的波段。,P,S,Q,J,T,R,P,PR 段,QRS,ST,T,PR间期,QT间期,P波反映心房除极过程。PR段反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。PR间期反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群反映心室除极的全过程。ST段和T波分别代表心室的缓慢和快速复极过程。QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,第一节 心电图的测量和正常数据,QRS 波群命名,R波：首先出现水平线以上的正向波Q波： R波之前的负向波S波： R波之后第一个负向波R波：继S波之后的正向波S 波： R波后再出现负向波Q S波： QRS波群只有负向波,QRS 波群命名,心率的测量,精确计算法：测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。心率明显不齐时，采取数个心动周期的平均值来求得。快速目测法：选定两个QRS波，计算两个QRS波之间包含几个大格，用300除大格数所得数值即心率的近似值。,心率的测量,以上用QRS波进行测算心率其实是计算的心室率，即心室每分钟电激动的次数，如果要用两个P波之间大格数计算的就是心房率。正常情况下心室率和心房率是一致的。两个QRS波群之间所含大格子数与心率的关系： 1个大格子 心率为3001300 2个大格子 心率为3002150 3个大格子 心率为3003100 4个大格子 心率为300475 5个大格子 心率为300560 6个大格子 心率为300650,平均心电轴,（1）定义：指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。（2）测量方法：a）目测法；b）坐标轴法；c）查表法。,平均心电轴,目测法：是目测和导联QRS波群的主波方向。和导联QRS波群的主波方向均为正向波，可推断电轴不偏；若导联出现较深的负向波， 导联主波为正向波， 则属电轴右偏；若导联出现较深的负向波， 导联主波为正方向，则属电轴左偏。,平均心电轴,平均心电轴,记忆口诀：尖对尖向“右”偏，口对口向“左”走,平均心电轴,平均心电轴,正常心电轴的范围3090之间。电轴位于3090范围为心电轴左偏；电轴位于90180范围为心电轴右偏；电轴位于90180范围为心电轴极度右偏；注意：一般心电轴受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体形等因数的影响。,心脏长轴转位,（1）顺钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V5或V6导联上。 （2）逆钟向转位：V3或V4导联出现的波形出现在V1或V2导联上。,正常心电图波形特点和正常值,1、P波：代表心房肌的电位变化（1）形态：呈钝圆形， P波在、 aVF、V4、V6导联向上，在aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平。（2）时间： P波时间一般小于0.12秒。（3）振幅：肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。,正常心电图波形特点和正常值,2、PR间期 ： 从P波起点至QRS波群的起点。 PR间期为0.120.20s。3、QRS波群 ： 代表心室肌除极的电位变化 (1) 时间： QRS时间小于0.12s，多数在0.060.10s。（2）Q波；时间小于0.04s，振幅小于同导联中R波的14。,正常心电图波形特点和正常值,4、ST段： QRS波群的终点到T波起点间的线段。正常ST段为一等电位线，有时可有轻微偏移，但在任意导联ST段下移不超过0.05mV。V1V2ST段上抬一般不超过0.3mV；V3不超过0.5mV； V4V6导联及肢体导联 ST段不超过0.1mV。,正常心电图波形特点和正常值,5、 T波：代表心室快速复极时的电位变化。（1）方向：正常情况下T波的方向大多与QRS主波的方向一致。（2）振幅：除 、aVL、aVF、 V1 V3导联外，其他导联T波振幅一般不低于同导联R波的1/10。胸导联有时可高达1.21.5mV尚属正常。,正常心电图波形特点和正常值,6、QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距。代表心室除极和复极的全过程。QT间期的长短与心率的快慢密 切相关，心率越快，QT间期越 短，反之则越长。QT间期的正常范围为 0.320.44s。7、u波在T波之后0.020.04s出现 的振幅很低小的波称为u波。u波方向大体与T波相一致。u波明显增高常见于血钾过低。,小儿心电图特点,小儿心率较成人快，10岁以后和成人一致。小儿的P波较成人短，（儿童小于0.09s）。婴幼儿呈右室优势形。小儿T波的变异性大，常出现低平、倒置。,正常心电图,第二节 常见异常心电图,在实际阅读心电图时，应该顺序从以下4个方面进行分析： 速率 节律 传导 波形速率：指心率的快慢，包括心房率和心室率，在异常心电图时，心房率和心室可能存在不相同的情况。比如在三度房室传导阻滞中，心室率会明显小于心房率。节律：指心律是否整齐。具体地说就是每个P-P间期或R-R间期是否相等。如果P-P间期或R-R间期有长有短，不相等，则存在心律不齐。,第二节 常见异常心电图,传导：指激动的传导是否正常。主要通过测量P-P间期、P-R间期、R-R间期，分析激动在窦房结与心房、心房与心室之间是如何传递的，通过描述QRS波群的形态，分析激动在心室内是如何传递的。波形：指P波、QRS波群、S-T 段和T波的形态。通过分析振幅的高低、时间的长短、波形的特点、有无S-T 段压低或抬高，判断是否存在心房肥大、心室肥厚、心肌梗死和心肌缺血。我们把速率、节律、传导的异常称为心律失常。,速率异常心动过速,心动过速发生的机制比较复杂，主要有激动形成的异常和激动传导的异常。下面对心电图的分析与说明，是以激动形成的异常所致的心肌自律性增高为基础的。正常心率在60100次/分，P-P间期或R-R间期为0.06 1.0秒。心动过速就是心率快。心率100次/分，P-P间期或R-R间期100次/分。其心电图特点是：（一）窦性心律（二）心率增快100次/分，P-P间期（或 R-R间期） 0.12s，T波与QRS波不易区分。,（阵发性）室性心动过速,正常P-QRS波群,连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。,连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。,（持续性）室性心动过速,连续宽大畸形的QRS波，心室率180次/分。,室性心动过速,临床意义：室性心动过速是一种严重的快速心律失常，往往会出现低血压、头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸等症状，需要紧急处理。,速率异常心动过缓,一、正常节律的心动过缓窦性心动过缓 窦性心动过缓与正常窦性心律看起来各个波型是一样的，只是心率1.0秒，（三）正常的QRS波,窦性心动过缓,P-P间期1.6秒，心率38次/分。,二、异常节律的心动过缓,当控制整个心脏的司令部窦房结不发出激动或激动完全不能传达给下一级组织（房室结）的情况下，此时位于房室交界区的房室结为保证心脏的跳动，而发挥自身潜在的自律性，发出激动传递给其它的心脏组织。此激动沿束支向下传给心室，也可向上逆传结间束到心房形成倒置的P波 。,（一）交界性逸博心律,交界性逸博心律的心电图特点是： 心率40-60次/分 QRS波前无P波或前面有逆行的P波 QRS波群正常,交界性逸博心律,QRS波前无P波，QRS波群正常。,（二）室性自主心律,心室异位起搏点的激动传递不能沿束支和Purkinje纤维网传递，而是依靠细胞之间传递，因而心室的激动波增宽。室性自主心律的心电图特点是： （一）心率慢，心室率30-40次/分。 （二）连续宽大畸形的QRS波, QRS波群时限大于0.12s。 （三）找不到P波，或P波与QRS波群之间没有关联性。,（二）室性自主心律,在三度房室传导阻滞中，窦房结发出激动到房室交界区但不能下传到心室，故可以看到P波，但由于心房与心室各保持自己固有的节律，二者没有关联性，故心电图上P波与QRS波群之间没有关系。这种情况就如同司令部与基层作战单位失去联系一样，各自为战。此时心律也是室性自主心律 。,室性自主心律,QRS波前找不到P波。,宽大畸形的QRS波，时间大于0.12s。,临床意义: 是一种很严重的心律失常, 由于心率很慢，起博点位置低，心输出量显著下降。通常出现晕厥、休克、抽搐等明显的临床表现，需要紧急处理。,节律异常心律不齐,正常的心电激动具有时间周期性，如P波或QRS波群每隔一个固定的时间出现。心律不齐是指心电激动顺序不整齐，时间周期性被打乱, 其P-P间期或R-R间期不相等。,窦性心律不齐,一、过早搏动,过早搏动：又称期前收缩，是指提前出现的心脏搏动。 过早搏动是由于异位起搏点的自律性增高超过了窦房结的自律性而产生的，根据异位起搏点在心脏中的解剖位置不同，分为房性过早搏动、交界性过早搏动和室性过早搏动。如果这个异位起搏点连续发出激动，也就是早博连续发生，就构成了心动过速 。,（一）房性过早搏动,异位起搏点位于心房。异位起搏点发出激动使整个心房激动产生P波后，激动沿正常径路下传到心室，形成QRS波。因为心房激动是提前出现的，所以P波也提前出现。其心电图特点是： 提前出现的P-QRS波群，P波形状与窦性P波略有不同。 QRS波群正常（0.1s）。,房性早搏,提前出现的P波和QRS波群，它与前面QRS波群的R-R间距，小于正常的R-R间距。,提前出现的QRS波群的R-R间距0.46秒。,正常R-R间距0.66秒。,房早三联律,房早二联律,房早未下传,（二）交界性过早搏动,异位起搏点位于交界区的心肌组织。交界区异位起搏点的激动沿正常途径下传到心室形成QRS波群，也可向上逆传到心房形成逆行P波。其心电图特征为： 1、提前出现的QRS-T波，其前无P波， QRS-T 形态与窦性下传者基本相同； 2、出现逆行P波（、aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（P-R间期0.12s）或QRS波群之后（ R-P间期0.12s；2、这个宽大畸形的QRS波群的前面没有P波。,室性过早搏动,正常的QRS波群,提前出现的宽大畸形的QRS波群，前面没有P波,二联律、三联律,在早搏的形成中，异位起搏点可以和正常的窦性起搏点按一定的比例相互存在，如果1个正常的起搏点后出现一个异位起搏，这被称作二联律，如果2个正常的起搏点后出现1个连续的异位起搏，则称为三联律。当多个（3个）连续的异位起搏时则形成室性心动过速。,室早二联律,室早（成对）,早搏的临床意义：,房性过早搏动和交界性过早搏动激动心室是通过正常途径，因而对心室的泵血功能影响较小，室性过早搏动激动心室是依靠心肌细胞之间电传递，时间长，顺序也不正常，因而对心室的泵血功能影响就大，特别是室性过早搏动频繁发生或连续出现时，就更为明显。在心室舒张早期，心室内的血液较少，心室搏动形成空打，对于心肌的影响较大。,二、心房扑动,异位起搏点位于心房内，心房快速连续的激动，形成心房扑动波，呈“锯齿形”称为F波，它的速率在250-350次/分。但这些激动并不是都能传递给房室结而下传心室，通常是2-5个心房扑动波中有一个激动下传心室形成QRS波，如果这个下传的比例是不固定的，如2：1传导和3：1传导交替出现，则出现心律不齐。其特点为：1、P波变成锯齿状的F波，频率在250-350次/分；2、心房扑动下传心室的比例如果是固定的，则QRS波心律规整。如果下传的比例不固定，则出现QRS波心律不齐； 3、QRS波正常（0.1s）。,心房扑动,P波变成锯齿状的F波，5：1传导,P波变成锯齿状的F波，2：1传导,心房扑动,P波变成锯齿状的F波，均为3：1传导，R-R间距固定,三、心房颤动,心房内出现方向不同，速率不等、不规则的、零乱的多发性心房激动，称为f波。这时心房的激动速率是极快的 ，通常为350-600次/分，由于心房激动的高速率和不规则，使得哪次激动能够下传心室形成QRS波也就不固定 。特点为：1、P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波；2、R-R间距不等，称为心室律绝对不规则；3、QRS波一般不增宽（QRS0.20s(老年人P-R间期0.22s)或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而P-R间期延长超过0.04s.,P-R间期为0.28秒,（二）二度房室传导阻滞,激动在房室之间能够传导，但并不是全部心房激动都能够下传心室，有时能传导，有时不能传导。这里存在着二种情形： 1、二度型房室传导阻滞 2、二度型房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞（文氏现象）,特点为： P-R间期逐渐延长，例如第2个心搏的P-R间期大于第1个，第3个心搏的P-R间期大于第2个； P-R间期逐渐延长，直到有1次心房激动不能下传心室，即P波后面没有QRS波群，出现一个长间距； 长间距以后再重复和、的过程，即P-R间期逐渐延长，直至出现有1次P波后面没有QRS，周而复始； P波与QRS波时限与形态正常。,二度型房室传导阻滞,P波后面没有QRS波群，出现一个长间距,P波后面没有QRS波群，出现一个长间距,再次出现P-R间期逐渐延长,P-R间期逐渐延长,二度型房室传导阻滞,可以是一次，也可以是数次心房激动没有传到心室，如果2次心房激动有1次下传心室称2：1传导阻滞，3次心房激动有1次传导心室称3：1传导阻滞，依此类推。 心房激动不能下传到心室时，P波后面没有QRS波群，如果能下传心室P波后面则有QRS波群。,二度型房室传导阻滞,特点为： P波后面有QRS波群或无QRS波群同时存在。 P波与QRS波形态时限是正常的。 P波后面有QRS波群时，P-R间期正常。 P-P间距相等。,P波后面无QRS波群,（三）三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞，指激动在心房与心室之间的传导完全中断。此时心房在窦房结的控制下以60-100次/分的频率激动，而心室则按照自身固有频率30-40次/分激动，心房与心室在支配关系上完全分离，二者互不影响。,三度房室传导阻滞,P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。,三、束支传导阻滞,束支传导阻滞是指激动在左束支或右束支传导过程中发生障碍。正常情况下，激动沿左束支传导到左心室，沿右束支传导到右心室，激动同时传达到左右心室。任一束支阻滞都导致该侧的激动传导延迟，一侧束支传导阻滞后，激动由另一侧束支传导至该侧阻滞部位以下的传导组织。例如右束支阻滞，激动自房室结传导给左束支，再经左束支传递给右束支阻滞部位以下的传导组织。因而左心室先激动，激动波称为R波，右心室后激动，激动波称为R波，左束支阻滞时，情况则相反。,（一）右束支传导阻滞,1、QRS 0.12s （小于则不完全）2、 V1或V2导联QRS呈rsR或M型波；3、V5、V6导联呈qRs或Rs，S波增宽有切迹，时限 0.04s，aVR导联呈QR型，R波宽而有切迹；4、V1导联R峰时间 0.06s；5、 V1、 V2导联ST段轻度压低，T波与QRS主波方向相反（倒置）。,完全性右束支传导阻滞,V1、V2、V3导联为双峰型rSR，时间0.12s,（二）左束支传导阻滞,1、QRS 0.12s （小于则不完全）2、 V1、V2导联QRS呈rS波或呈宽而深的QS波；3、 、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹，心电轴可有不同程度的左偏；、V5、V6导联q波消失；4、V5 、V6导联R峰时间 0.06s；5、ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,V5为双峰型rSR，V6为粗钝并带有切迹的R波， 时间0.12s,（三）左前分支传导阻滞,（1）心电轴明显左偏达-30-90，超过-45者诊断价值更大；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS型，SIIISII，I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波；（3）QRS时限轻度延长，但0.12s。,左前分支传导阻滞,预激综合征,在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）。类型有：LGL综合征，又称短P-R综合征。心电图表现为P-R间期2.5mV；RV5SV14.0mV(男性)或3.5mV (女性)肢体导联： R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RS2.5mV2、心电轴左偏3、QRS波群时间延长到0.10 0.11，但一般仍小于0.12s。4、ST-T改变：在R波群为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。,（四）左室肥大,（五）右室肥大,1、V1导联R/S1，呈R型或RS型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）； V5导联R/S1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S1。2、 RV1 SV51.05mV（重症1.2mV）； RaVR 0.5mV。3、心电轴右偏90（重症可大于110）。4、以上心电改变常同时伴有右胸导联（ V1 ， V2 ）ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。,（六）双侧心室肥大,1、大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增