肺癌护理

肺癌（LUNG CANCER） 围手术期护理,肺 癌lung cancer,一、概 述二、病理分型三、转移途径四、临床表现,五、辅助检查六、诊 断七、处理原则八、护理,概述定 义,概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。亦有部分起源于肺泡上皮或支气管腺体,概述发病特点,发病率越来越高。40岁以上为主，男女比例35:1（不吸烟患者中女性发病率高于男性）。全世界有120万人/年死于肺癌。,概述病因,1.吸烟：吸烟人群、被动吸烟人群、青少年吸烟人群；2.职业：产业工人、矿工、交警等职业；3.大气污染：城市居民较农村发病率高 2倍，与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关；4.肺内疾患：慢性炎症、肺结核病、病毒感染；5.生活习惯：饮食、营养、生活节律、心理因素、缺乏维生素A；6.电离辐射：手机、高压电线产生的电离辐射；,不可更改的危险因素,性别：男性女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高27倍。种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。遗传倾向：吸烟者中有1015发生肺癌。,可更改的危险因素,吸烟：吸烟是肺癌首要致病因素，男性中有85的肺癌是由吸烟所致。环境中的烟草：戒烟、劝导他人戒烟职业性接触：缩短暴露时间，体检空气污染：改善生活或居住环境饮食：改变饮食习惯肺部病变：疾病治愈,肺的大体结构,肺癌的分型,二、肺癌分型,解剖学,中央型肺癌：发生在叶支气管至主支气管，以磷癌、小细胞未分化癌多见，约占3/4,周围型肺癌：发生在段支气管以下，以腺癌多见，约占1/4,组织病理学,非小细胞肺癌：主要包括磷癌、腺癌、大细胞癌、混合细胞癌,小细胞肺癌：主要包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型，是肺癌中恶性程度最高的一种，预后最差,病理分型,按解剖部位分类 中央型肺癌周围型肺癌,按组织学分类鳞癌 最为常见小细胞癌 预后最差腺癌 大细胞癌 较少见少数病例为混合型肺癌,三、转移途径, 局部直接蔓延扩散：肿瘤在支气管壁发生后可向支气管腔内生长，引致管腔狭窄或完全阻塞。癌肿向支气管外长大即侵入肺组织，再蔓延扩展侵及邻近的器官组织。中央型肺癌蔓延扩展入肺门，纵膈后压迫或侵犯淋巴，血管。神经以及位于纵膈的多种器官和组织。周围型的肺癌常侵及胸膜，引起胸膜腔积液和胸壁转移。 淋巴道转移（交叉转移）：淋巴道转移时支气管肺癌最常见的主要扩散途径。肺癌侵入胸壁喝膈面胸膜后，可经淋巴道转移到腋下，颈部和上腹部淋巴结。血道转移： 肺癌发生血道转移者，病变已进入晚期。癌细胞侵入肺静脉系统，然后经体循环血流而转移道全是各个器官和组织，最常见的转移部位有肝，骨骼，肾，脑等。气道播散： 少数肺癌病例脱落的癌细胞可经气管扩散植入同侧或者对侧其他肺段或肺叶，形成新的癌灶。,临床表现,根据症状累积的器官、部位可分为：肿瘤本身引起的症状肿瘤蔓延和转移引起的征象副癌综合征,由原发肿瘤引起的症状,咳嗽（45%-75%）：最常见咯血（27%-57%）：间断咯血或痰中带血胸闷、气促：支气管狭窄所致体重下降（8%-68%）：发热：气促或喘鸣：,局部转移/侵犯引起的症状,胸痛（1/4-1/2）：呼吸困难咽下困难声音嘶哑（2%-18%）上腔静脉阻塞综合症Horner综合症：肺上沟癌（Pancoast瘤）常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、额部少汗等,症状出现的时间不同,不同时期肺癌的表现：1.早期无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，咯血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痛、消瘦、恶液质等症状。2.晚期膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸腔积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合征（horner征）。3.肺外症状,五、辅助检查,1、胸部X线检查（胸透、胸片、胸部CT、PET-CT）2、痰脱落细胞检查3、支气管镜检查：活检、刷片、灌洗，对中央型肺癌诊断阳性率高 4、其他：纵隔镜检查、胸腔镜检查、肺穿刺、开胸活检、淋巴结活检、胸水检查、肿瘤标记物、同侧前角肌脂肪垫活检等。,六、诊断要点,病理是诊断肺癌的金标准细胞学可确诊但不能排除临床症状+影像检查亦可诊断。,七、治疗方法,肺癌治疗方法：外科治疗、放射治疗、化学治疗、靶向治疗（基因）、生物免疫治疗、中医中药治疗,八、护 理,护理评估护理目标护理措施护理要点,（一）术前护理评估,1.健康史 2.身体状况 3.心理和社会支持情况,评估涉及的依据,一、主观资料 二、客观资料,主诉、现病史、一般情况、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、生活规律、自理能力、社会心理状态,一、主观资料,生命体征、系统回顾、体格检查、辅助检查,二、客观资料,术前评估初步成效,评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识2.加强沟通：建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员和朋友看望病人,术前护理要点,1.术前指导2.改善肺功能，预防术后感染3.术前特殊护理,1.术前指导,注意保暖，防止受凉感冒。病人戒酒。注意口腔卫生，早晚刷牙，并用漱口水漱口。如发现病人有牙周感染或口腔疾病，应及时与医生取得联系。术前训练病人有效地咳嗽、排痰、深呼吸运动等。督促病人练习在床上使用便器进行大、小便配合医生做好术前各项检查。,1.术前指导,术前日的准备。病人洗澡、备皮，晚间灌肠，必要时给催眠药。术日晨给术前用药，按医嘱备好药品及病历连病人一起送入手术室。病室中据病情备好急救药品及器械。如吸氧装置、吸引器等。指导病人进行腿部运动，以避免腓肠肌血栓的形成，介绍胸腔闭式引流的相关知识，告知病人在手术后放置引流管的目的及注意事项 告知病人术后第12天要经常被叫醒做各种运动，尽量利用短暂时间间隔休息。,2.改善肺功能，预防术后感染,1戒烟2保持呼吸道通畅 3呼吸功能训练：深呼吸训练器等4呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗 5注意口腔卫生6遵医嘱使用抗生素,3.术前特殊护理,焦虑与恐惧：对疾病的恐惧、对治疗效果及并发症的担心、陌生的环境导致睡眠及饮食习惯改变；营养状态：发病以来的营养状态变化缺氧：疾病导致肺功能异常发热：阻塞性肺部炎症引起发热咳嗽：最普遍的呼吸道刺激症状疼痛：病变侵犯大气道或胸膜引起疼痛或牵涉痛戒烟：因治疗需要改变生活习惯；基础疾病：心脏病、高血压、糖尿病等,焦虑与恐惧,1.加强沟通：建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病2.心理与社会支持介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员和朋友看望病人,营养状态,1.评估： 病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划2.饮食护理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。对浮肿者应给予少盐饮食。对不能进食者，静脉补充液体，以纠正病人的营养。维持水、电解质平衡。多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物 少量多餐，戒烟酒创造清洁、舒适的进餐环境有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢因治疗或疾病本身引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白,缺氧,根据血氧饱和度及血气分析结合患者主诉判断是否存在缺氧及缺氧的程度给予适当的吸氧治疗，可行雾化吸入，湿化气道、促进痰液排除肺功能低下者给予吸氧30分钟，每日2次。持续3日5日。,发热,大多是因为出现阻塞性肺部炎症，可引起发热肿瘤内部坏死物质吸收亦可引起发热针对情况应该与雾化吸入及抗炎补液、观察排痰情况,咳嗽,呼吸道分泌物较多雾化吸入、氨溴索达到稀释痰液的目的肿瘤刺激呼吸道粘膜引起咳嗽药物镇咳肿瘤刺激胸膜引起咳嗽药物镇咳,疼痛,因肿瘤或局部炎症引起的疼痛或牵涉痛可根据疼痛评分，分级给与止疼药物,戒烟,对于既往有吸烟史患者，术前需戒烟，与患者沟通、告知其戒烟的意义，积极鼓励戒烟，必要时可结合药物戒烟法,（二）术后护理评估,1.术中情况 2.生命体征 3.伤口与引流管 4.心理状态与认知程度,生命体征,心率及心律心电监护波形与节律呼吸次数及程度血压血氧饱和度,伤口及引流管,胸腔闭式引流管数量尿管气管插管或套管左侧、右侧、引流管切口位置、是否气管切开,心理状态与认知程度,意识状态是否已经从麻醉中苏醒是否能够准确的用语言或躯体动作表达自己的意愿情绪是否稳定是否有麻醉遗留效应,术后护理要点,1.焦虑/恐惧 2.气体交换受损3.低效性呼吸型态 4.疼痛,5.躯体移动障碍6.有引流管引流失效的可能7.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘。,术后常规护理（减轻疼痛，增进舒适）,（1）倾听病人诉说，评估疼痛。（2）协助病人采取舒适的卧位。（3）妥善固定引流管。（4）遵医嘱使用镇痛剂。（5）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压的变化。（6）非药物措施减轻疼痛。,1. PC：出血2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。 4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。 5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,三、护理诊断及措施,.,严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有胸腔内出血的可能性，应及时通知医生。保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一次。防止胸引瓶管打折，阻 塞并固定牢靠防止管路脱开。 严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。 术后遵医嘱给予止血药物。,1、 PC：出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.,评估记录疼痛的次数及程度。 耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰 。 指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提高痛阈。 放 松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理， 帮助患者分散注意力。向患者讲解胸腔手术损伤 小，切 断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心 理。 血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症 局限。 患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。 使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起 到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱 给予止痛剂。,2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。,3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。,评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。评估用氧的效果。防治呼吸功能不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳 痰时协助患者取舒适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按压胸部伤口、减少疼痛，指导患者进行有效的咳嗽，咳嗽时以腹部力量带动，先浅咳，痰液松动后用力咳出。促进肺的复张，痰粘稠不易咳出时，可给祛痰剂超声雾化及叩背咳痰，使痰变稀易于排出。 遵医嘱给予祛痰化痰药，必要时咳协助医生给予吸痰。保持室内空气清新，定时开窗通风。告知患者/家属禁止在室内吸烟。,保持床铺整洁。监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。指导病人及家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛。加强胸腔闭式引护理，保持管道通畅，更换水封瓶时，严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。 协助医生确立治疗方案，应用抗生素防止伤口感染。保持病室空气清新，每日开窗通风，空气消毒，减少家属及病友的探视。严密观察血常规数值的变化。,4、有感染风险：与机体抵抗力下降有关。,5.躯体移动障碍：与术后置管引起疼痛有关,术后卧床时 做好病人日常生活护理 ，如口腔护理，皮肤护理。尽可能满足患者的各项生活需要，可将生活必须物品放置于患者易于自取的位置。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。,5.躯体移动障碍：与术后置管引起疼痛有关,病情平稳后鼓励患者早期下床活动：开胸术后病人需要早期下床活动，其目的是预防肺不张，改善通气及循环功能，促进机体康复。术后第一日如生命体征平稳，可鼓励病人坐在椅中。术后第二日可在床旁移步。活动时，要妥善保护各种管道，最好在心电监测下进行，病人的活动应根据具体情况和病人的病情决定。进行手和肩膀的功能锻炼：术后锻炼的目的是预防肺不张，预防术侧肩关节强直及废用性萎缩，预防精神抑郁。,6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,术后患者全麻清醒后，应需主动视其心理承受能力和知识水平、性格特点不同，用恰当的语言解释术中及预后情况。要固定好各种引流管道，整理好医疗仪器上的各种导线，并向患者及家属说明如何活动才不会影响医疗仪器的使用，以避免由此而导致病人长时间同一体位。,6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,为避免影响患者休息，监护仪器的报警音最好关掉，护士要严密观察仪器及病人症状，而不要只依靠仪器报警发现病情变化。放置仪器尽量避免靠近病人头部，暂时不用的设备应关掉。当患者病情稳定后，可遵医嘱关闭监护仪或定时监测。,6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,疼痛是病人入睡困难的一个非常重要的方面，可通过向患者解释病痛是术后不可避免的，鼓励其要以积极的情绪战胜疼痛带来的不适，从而增加患者自身抑制疼痛的化学感受效应。其次可通过松弛疗法来减轻病人的疼痛，如慢节律呼吸，随着呼吸对自己说“我感到一身轻松”，这样既可使紧张的骨骼肌或张力性切口松弛下来，阻断疼痛反应，也可通过心理效应启动体内“抗痛系统”，达到减轻疼痛的目的。对于仍不能耐受的病人，应报告医生，适当给予止痛剂，并观察用药后效果。,6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。,各种治疗尽可能集中于白天进行，若夜间确需治疗，要做到四轻，避免病人惊醒后难以入睡。对于昼夜颠倒者，白天应主动与病人多交流，鼓励病人咳痰、活动肢体、听音乐筹，以便夜晚能有良好的睡眠。在条件允许的情况下，应尽量将患者置于术后监护室。避免病人间的相互干扰。减少探视。调整病室温度、湿度及光线，减少外界刺激，室温一般在1822，湿度以50%60为宜，保持床位的清洁、干燥、舒适，为病人的睡眠创造一个良好的外部环境。 经上述方法患者仍不能入睡时，可遵医嘱给予镇静剂。,术后体位,肺段切除或楔形切除：健侧卧位，促肺扩张肺叶切除：允许平卧位或完全侧卧位；如病情较重，呼吸功能较差者，应避免健侧卧位全肺切除：避免过度侧卧，允许1/4侧卧位,术后体位,（1）麻醉未清醒予去枕平卧位，头侧向一边。（2）生命体征平稳予半卧位。（3）肺叶切除者，取侧卧位或仰卧位，但病情较重者或呼吸功能较差者，避免健侧卧位。（4）全肺切除者，仰卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧位（5）肺段切除或楔形切除：健侧卧位，促肺扩张（6）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。（7）避免垂头仰卧位。（8）每12h更换体位一次，加强皮肤护理。（9）避免垂头仰卧式，以防因横隔上升而妨碍通气，若有休克现象，可抬高下肢以促进下肢静脉回流,呼吸道护理,（1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。（2）及时使用止痛剂或镇静剂。（3）体位 麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。（4）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生。（5）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。 气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、深呼吸训练器，促使肺膨胀。鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。,促进排痰的方法,每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。雾化吸入；用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰； 对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。,减轻痛苦,（1）倾听病人诉说，评估疼痛。（2）协助病人采取舒适的卧位。（3）妥善固定引流管。（4）遵医嘱使用镇痛剂。（5）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压的变化。（6）非药物措施减轻疼痛。,体液平衡及营养,（1）严格控制输液的量及速度。限盐，总量2000ml以内，20-30滴分为宜（2）全肺切除者记录出入液量。（3）术后6小时可试饮水。（4）术后第一天予清淡流质、半流质；第二天给予普食，高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。,引流管护理,按胸腔闭式引流常规进行护理。定时挤压胸管，维持引流管通畅。全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。术后2472小时无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管。,引流瓶/管位置关系,胸腔闭式引流水封瓶,维持胸腔引流通畅,按胸腔闭式引流常规进行护理密切观察引流液的颜色，性质，量，当引流量100200ml/h，应考虑活动性出血可能，立即通知医生定时挤压胸管，维持引流管通畅。术后2472小时无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管。,胸腔闭式引流的目的,胸腔闭式引流是一封闭式的引流装置，将胸腔引流管与水封瓶连接起来，一方面可使胸膜腔与外界空气隔绝，另一方面，也能持续的从胸膜腔排出胸腔积气、积血。其作用是使气、液体从胸膜腔内排出，并预防其反流，重建胸内负压，促进肺复张，平衡压力，预防纵膈移位及肺受压缩。因此，适用于气胸、血胸、脓胸及开胸术后的病人。,活动与休息,（1）若病情允许，鼓励病人早期下床活动，目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能（2）促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩全肺切除后病人，鼓励取直立的功能位，以恢复正常姿势,针对并发症的预防性护理,1、支气管胸膜瘘为肺切除术后严重并发症，发生原因有：（1）支气管缝合不严密，（2）支气管残端血运不好，（3）支气管缝合处感染，破裂（4）余肺的表面肺 式小支气管破裂，多发生在术后1周，术后3-14天病人发热，刺激性咳嗽，呼吸 式呼吸困难，胸腔闭式引流仍有气体逸出应怀疑支气管胸膜瘘，可借助胸片或CT诊断，一旦出现上述情况应立即拔管，行胸腔闭式引流。,2、肺栓塞：是因为来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的疾病，70%栓子来源于下肢深静脉脱落所致，高危因素：长期卧床、血栓性静脉炎，血液病等（静脉损伤、血流很慢）临床表现：典型三联征：呼吸困难，胸痛、及咯血，有典型三联征患者可根据动脉血气、D-二聚体、X线胸片致密影。肺动脉通过造影、螺旋CT进行诊断肺栓塞的预防胜于治疗：包括药物预防（肝素、华法林等）非药物预防：坚持早期活动，应穿加压袜，间歇充气压缩泵，早期治疗：1）绝对卧床，预防栓子再次脱落，2）适当应用镇静，止痛药物。3）氧气吸入式机械通气、酌情应用血管活性药物。4）溶栓治疗：低血压和缺氧是立即溶栓的指标，,3、预防肺不张 开胸手术患者，由于术侧肺萎陷，术后气管内分泌物增多、切口疼痛、呼吸活动受限、通气障碍、咳嗽无力，易诱发术后肺不张。预防性措施：加强术前、术后宣教，使患者充分了解术后深呼吸及咳嗽排痰的作用、胸管引流目的；吸烟者劝其戒烟，并于术前3天指导患者行深呼吸、有效咳嗽的技术训练，直至掌握；术后注意保持胸管引流通畅及有效引流，注意观察引流量、水柱波动情况，并做好记录；指导患者作深呼吸，1次/2 h，3 min5 min/次，以促进肺复张，并鼓励患者做有效的咳嗽排痰，确保痰液及时排出，以防痰液堵塞引起肺不张；经常听诊肺呼吸音，术后5天内至少拍胸片2次，以了解肺部膨胀情况。如肺部呼吸音低或听不到，应警惕有肺不张可能，应及时报告医生处理。本组有3例患者分