麻醉质控的重要性

麻醉质控的重要性,奉节县人民医院麻醉科 林家国,160多年来，麻醉学科取得了长足的发展，拓宽了麻醉工作的范围和领域，从单纯的临床麻醉发展为临床麻醉、ICU急诊抢救、疼痛诊疗、心肺脑复苏、术后恢复室、麻醉学的实验研究等；特别是卫生部89（12）文件颁布以后，各级医院加强了麻醉科室建设，培养了大量的麻醉专业人才，专业队伍不断增大，业务水平不断提高，促进临床医学向前发展.,我县幅员辽阔，麻醉手术病人较多，估计年手术量8000台次以上；而麻醉从业人员专业技术水平严重参差不齐，麻醉设施个别医院还十分落后。麻醉人员素质有待提高，麻醉科室制度有待健全，麻醉工作有待规范，麻醉安全有待加强，麻醉质量有待提高，麻醉设备有待更新换代，个别乡镇医院麻醉并发症、死亡率较高，发展任重而道远。因此重视麻醉质量，提高麻醉水平势在必行!,一、麻醉质控概念,细节决定成败,质量控制源于工业化生产中对产品质量的控制，强调的是管理者进行的管理。医疗卫生服务过程属于“生产和服务提供过程的输出不能由后续的监视或测量加以验证的过程”的范畴，患者的躯体是承接医疗卫生服务产品的载体，医疗卫生服务通过患者躯体的心理、生理的协同作用，体现过程的结果，具有其不同于一般产品的特殊性，因此也会影响其结果。 麻醉是介于生与死之间的一种中间状态，麻醉下机体对外界的反应呈过度增强或抑制，自主调节机制部分或全部丧失，自我保护功能严重受损，很容易因各种原因而导致死亡或伤残。同时麻醉药本身对循环、呼吸的抑制；麻醉后生命控制权的转移；麻醉操作的侵入性、盲探性；麻醉者的心理稳定度、技术熟练度、经验积累程度、理论功底深度等决定着病人的安危。因此，开展麻醉质量控制活动，有利于提高麻醉医生业务水平，专业素质，加强麻醉设施，强化麻醉管理，提高麻醉质量，减少麻醉并发症、死亡率。对提高麻醉的质量和安全性，改善病人的就医质量具有重要意义！,理论知识、临床经验、 操作技巧、工作作风和态度、 精神与情绪、应变能力等,二、奉节县麻醉历史回顾,70代初前我县麻醉是三无：无麻醉专业人员无麻醉机无监护仪,麻醉药品、设备、业务范围,麻醉药品10大王牌：乙醚、 硫喷妥钠、司可林、 管箭毒、利多卡因、普鲁卡因、丁卡因、 度冷丁、吗啡、 氯胺酮,麻醉药品、设备、业务范围,麻醉特点： 全麻特色：开放点滴乙醚麻醉、循环紧闭乙醚麻醉；普鲁卡因、司可林、杜冷丁静脉复合麻醉，或镇痛不全、或麻醉过深病人苏醒得慢、或术中知晓 椎管内麻醉：由单次硬膜外麻醉发展到连续硬膜外麻醉、硬腰联合麻醉，镇痛和肌松明显改善。 设备：103型麻醉机到各种多功能麻醉机。,6070年代初：626指示“针麻领先”，于是针麻风靡全国，开展范围较广。80年代末，随着改革开放，大学生充实麻醉队伍，成立了麻醉科。外科与麻醉科得到了发展，互补提高，手术范围渐渐扩大，病人的死亡率有了明显下降。 90年代，随着麻醉新药物的研发，新仪器的不断问世，新技术、新方法的推广，外科向高、精、尖的方向发展；麻醉业务进一步扩大，由原来的临床麻醉发展为包括临床麻醉、重症监测（ICU）、疼痛治疗（含PCA）、心肺复苏等的麻醉学科；然而，手术病人更趋于老龄化、复杂化、多样化；同时麻醉地位大大提高，成为了外科领域内的内科医师，手术病人安全的保护神。,80年代至今学术气氛提高，水平质量提高，论文数量增多。麻醉学向纵深方向发展，不断拓展新的领域，走出手术室，实施癌痛治疗、术后镇痛、无痛分娩、无痛人流、介入治疗，推动医院向无痛医院（方向）迈进,（二）人员结构的反差和反思 以往麻醉人员基本情况 三 多： 1. 护改医， 医士多。2. 初级人员多。 3.无职称人员多。三少： 1. 高级职称少 。 2 . 本科学历少。 3 . 研究生无。三原因： 1. 历史原因起步晚，设备差； 风险大，少名利，原为辅助科室2. 领导原因领导重视程度不够3.自身原因不学无术，不求甚解知其然不知为以然，理论差 ，层次低。,麻醉期间差错事故医疗纠纷,1、麻醉因素（例） 硬膜外： 全脊麻心博停植物人 感染截瘫 脊髓损伤举步艰难 高平面阻滞缺氧植物人 死亡 无作用置管失败堵肠子重打硬外 气管插管 误如食管严重缺氧（3小时SPO2=75） 脑死亡仪器低劣高CO2血症不醒 翻身体位变动导管滑脱死亡 钠石灰无效高CO2血症换简易呼吸器 药物中毒、过量、错用药 布比卡因硬外抽搐超量用药神经阻滞镇静过度死亡臂丛阻滞错用药（副肾）室颤死亡硬外俯卧位心跳停止 不知道骶管疼痛治疗氢考大小便失禁 麻醉选择与管理不当 口底穿通伤Ketamin呼吸道无保证死亡 扁桃体氯胺酮气管痉挛缺氧死 亡 失血、休克二进宫SP诱导心功抑制心停 宫外孕失血、休克大量晶体肺水肿,麻醉期间差错事故医疗纠纷,2、不可忽视的病人因素 肝癌硬膜外术后截瘫 肺癌全麻术后臂丛神经损伤 脑瘤全麻不清醒 妊高征剖腹产硬膜外术后呼吸困难,麻醉期间差错事故医疗纠纷,3、麻醉医师代人受过 剖宫产局麻失血4500ml（各种原因的大失血）插管死亡（麻醉意外）喉癌术前气管切开（非麻醉用）停电无监测换管、缺氧植物人甲状腺瘤气道受压插管失败气管切开误吸ARDS（无颈部X片）主动脉瓣关闭不全换瓣心脏似球麻醉原因（瓣膜装反）,麻醉期间差错事故医疗纠纷,4、麻醉医师与外科医师的角色关系： 在实际工作中，麻醉医师很多时候充当了外科医师的先行官，如术中病人出现意外死亡时往往会经历以下几个过程：首先麻醉医师去告诉病人家属，病人情况不好，我们正在积极抢救；然后过一段时间，麻醉医师去告诉他，病人情况危急，你们要做好两手准备；再过一段时间，麻醉医师又去告诉他，病人已经死亡，医师已经尽力了，实在没有办法，你们运走尸体吧！虽然麻醉医师做了太多的奉献和努力，仍有很多外科医师不了解，反而非常挑剔，稍有不顺利的，就责怪麻醉，肚子紧、用的啥药，病人醒的慢；也有部分很尊重麻醉医师，你麻醉能保驾，我就做手术。,怎样开展麻醉质控活动,2010年3月中华医学会麻醉学分会主任委员于布为教授提出：通过35年的建设，使麻醉学科成为医院中的：推动“舒适化医疗”的主导学科保障医疗安全的关键学科（麻醉学科是保障病人安全的行业典范）提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科,曾教授在丁香园讲到：当前学科建设亟待解决的三个问题是：1.学科建设法规化；2.科学管理规范化；3.临床诊疗路径化。抓住并着手解决了这三项任务，学科建设的地基就打牢、结构优化；然后才有势能去思考迅速拔地而起进入发展快车道！,麻醉质量管理的基本内容包括结构管理、过程管理、效益（结果管理）三个部分，也就是Donabedian提出的质量管理三联体。结构必须能足以履行职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效益，质量持续改进的目标就是监测和提高这些质量管理的基本内容。,结构管理,麻醉学科的结构则包括麻醉医师及相关人员的一般素质和业务水平，开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备，手术室、麻醉恢复室、麻醉后监护单元（PACU）、外科重症监护单元（SICU）的规模设置，麻醉学科的建制及相关的工作制度、规章制度和法律法规等。因此，麻醉结构管理是实施麻醉质量管理的基础和保证。,过程管理,麻醉过程管理按围术期的不同时期可分为术前、术中、术后三大部分，具体包括：术前过程管理，如术前检查、术前访视、病情评估、术前用药、病人知情同意、麻醉实施预案、术前准备及并存症的处理和特殊准备等；术中过程管理，如麻醉机/呼吸机使用、麻醉监测、麻醉诱导与维持、有创操作、容量管理、血液保护、器官保护与救治等；术后过程管理，如麻醉后恢复、术后随访、并发症处理、生命脏器维护和重大事件讨论和报告等,结果管理,是对结构管理、过程管理产生的医疗结果或结局进行测量、评估、分析、比较和总结，包括对结果/结局的测量和评估中所采用的各项指标和参数的正确定义、判断标准及过程规范化问题。无论结果的好与坏都应及时反馈给结构管理和过程管理，并对相关的诊疗操作常规、各种临床指南和标准进行完善和修正，目标持续改进麻醉质量、降低麻醉风险、确保病人安全、提高服务效益。,1、领导重视，加强质控 麻醉科起步晚，底子薄，整体素质差，相关医疗事故相对较多。福建三明事件后，国家卫生行政部门对事故发生多的麻醉专业高度重视，并对麻醉的一些工作纳入了临床工作常规。,2、规范管理，健全制度 麻醉学专业必须规范管理，建立各种规章制度，各种操作常规，合理用药，力争每一例病人麻醉效果完善；统一麻醉记录单，麻醉协议书，术前、术后访视制度；严格执行麻醉意外、差错、事故上报制度，以利从中级吸取经验教训；严格毒麻药品管理，不得倒卖，送人情；凡开展术后镇痛的医院，应有专人管理PCA。,3、上岗培训，提高素质 主治医师（含护改医）以下医师，进行理论和新知识培训，考试考核后发放麻醉医师上岗证；无学历，无职称者必须进行为期一年的系统学习，合格后发放上岗证，可承担医士工作；非麻醉人员不得作麻醉，一经发现，通报该单位领导。依法执业，在乡镇卫生院无执业助理医师资格的绝对不能实施麻醉，在县级医院无执业医师资格的也不能实施麻醉，绝对不能存在侥幸心理，拿病人的生命开玩笑。,4、从严要求，从头做起，向主管部门提建议 没有麻醉安全保障的医院不能做相应的手术，必须成立麻醉科或组，不得由护士长领导；一般乡级医院不得实行上腹部以上手术的麻醉；严格执行手术准入制度和手术安全核查制度，经常开展质控活动，对存在的问题和缺陷及时发现，及时整改，确保医疗安全，严防差错事故发生,5、加强学习，加强责任 妥善保管麻醉资料，各级医师加强业务学习和相关法律法规的学习；麻醉期间不得脱岗、离岗，不得离开手术间，同时也不允许干与麻醉工作无关的事；严格无菌、消毒管理，防止医院内感染事件的发生,6、政策倾斜，定岗定编 现在各个医疗单位人员不足，特别是专科性人才紧缺，只有政府对编制适当放宽，同等职称条件，适当倾斜：工作实行弹性化上班，时紧时松；加大对麻醉学科的投入，机械仪器，尽量配全，淘汰老麻醉机、呼吸器，购买功能齐全，安全性高，适用性强的麻醉机、呼吸机、监护仪等，以提供优质高效的监测手段，同