胃癌诊疗规范版解读

胃癌诊疗规范2011版解读,绵阳市中医医院 普通外科 王德良 2014.07.02,概 述,1、发病率：2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位 2、发病原因:幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素 3、制定规范原因： 规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平； 改善胃癌患者预后； 保障医疗质量和医疗安全。4、胃癌范畴：指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌 。,胃癌的解剖分区,胃周的动脉,胃周的静脉,胃的迷走神经分支分布,胃周淋巴结,胃癌淋巴结分组和命名,第1组 （No. 1）贲门右淋巴结第2组 (No. 2）贲门左淋巴结第3组 （No. 3）小弯淋巴结第4sa组（No. 4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）第4sb组（No. 4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第4d 组（No. 4d） 大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第5组 （No. 5）幽门上淋巴结第6组 （No. 6）幽门下淋巴结第7组 （No. 7）胃左动脉淋巴结第8a组 （No. 8a）肝总动脉前上部淋巴结第8b组 （No.8b）肝总动脉后部淋巴结第9组 （No. 9）腹腔动脉周围淋巴结第10组 （No. 10）脾门淋巴结第11p组 （No. 11p）脾动脉近端淋巴结第11d组 （No. 11d）脾动脉远端淋巴结第12a组（No. 12a） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第12b组（No. 12b） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第12p组（No. 12p） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）第13组 （No. 13）胰头后淋巴结第14v组 （No. 14v） 沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组 （No. 14a） 沿肠系膜上动脉淋巴结第15组 （No. 15）结肠中动脉周围淋巴结第16a1组 （No. 16a1）腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组 （No. 16a2）腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组 （No. 16b1）腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组 （No. 16b2）腹主动脉周围淋巴结b2第17组 （No. 17）胰头前淋巴结第18组 （No. 18）胰下淋巴结第19组 （No. 19） 膈下淋巴结第20组 （No. 20） 食管裂孔淋巴结第110组 （No. 110）胸部下食管旁淋巴结第111组 （No. 111）膈上淋巴结第112组 （No. 112）后纵隔淋巴结,胃癌的部位及淋巴结分站,将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。,E,U,M,L,D,食管E、胃（上部U、中部M、下部L）、十二指肠D,诊 断,1、临床表现及体征：缺少特异性临床症状 。早期胃癌常无症状。进展期常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等 ；体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征 ；晚期胃癌患者可扪及上腹部包块 ，出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征 。2、内镜检查： 1)胃镜:确诊胃癌的必须检查手段 。 2)超声内镜：评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期 ；拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查 。 3）腹腔镜检查：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查 。,诊 断,3、组织病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据 。 病理诊断标准：低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。,诊 断,病理类型： 早期胃癌大体类型。 ：隆起型a：表面隆起型 b：平坦型 c：表面凹陷型 ：凹陷型进展期胃癌的大体类型。隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 注：胃癌的Borrmann（博尔曼 ）分型由德国病理学家Borrmann于1926年提出的一种分型方法，主要根据肿瘤在黏膜面的形态特征、外生性和内生性的比例进行分型，将胃癌分为4型：型（结节型），肿瘤向腔内生长，呈息肉状，基底较宽，境界较清楚，溃疡少见，但可有小的糜烂，此型最少见。型（溃疡局限型），肿瘤有较大的溃疡形成，边缘隆起明显，境界较清楚，向周围浸润不明显。型（浸润溃疡型），肿瘤有明显的溃疡形成，边缘部分隆起，部分被浸润破坏，境界不清，向周围浸润较明显，癌组织在黏膜下浸润的范围超过肉眼所见的肿瘤边界，是最为多见的类型。型（弥漫浸润型），呈弥漫性浸润生长，难以确定肿瘤边界，由于癌细胞弥漫浸润及纤维组织增生，致胃壁增厚、僵硬，称“革囊胃”。Borrmann分型是胃癌经典的分型方法，目前国际上仍广泛采用。,诊 断组织学类型：.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法,胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌 腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3管状腺癌 8211/3粘液腺癌 8480/3印戒细胞癌 8490/3腺鳞癌 8569/3鳞状细胞癌 8070/3小细胞癌 8041/3未分化癌 8020/3其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）8240/3,非上皮性肿瘤平滑肌瘤 8890/0神经鞘瘤 9560/0颗粒细胞瘤 9580/0血管球瘤 8711/0平滑肌肉瘤 8890/3胃肠道间质瘤 8936/1良性 8936/0不确定恶性潜能 8936/1恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3其他恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3套细胞淋巴瘤 9673/0弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3其他继发性肿瘤,诊 断组织学类型.Lauren（劳伦） 分类：肠型、弥漫型、混合型。,Lauren于1965年根据在芬兰Turku大学收集的1344例胃癌手术标本的组织结构和组织化学特性的观察，将胃癌主要分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两型。这一分型对胃癌的流行病学和临床研究都有一定的价值。1. 肠型胃癌：肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方形，可见刷状缘，瘤细胞分泌酸性黏液物质，类似于肠癌的结构；癌周粘膜常伴有萎缩性胃炎和肠化生。此型胃癌多属分化程度较高的管状或乳头状腺癌，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。2.弥漫型胃癌：癌细胞起源于胃固有黏膜，分化较差，呈弥漫性生长；不形成腺管，或偶有不甚清楚的小腺管样结构。癌细胞小而分散，多数癌细胞胞浆含有粘液，含粘液丰富者即形态典型的印戒细胞癌。间质内如有大量纤维组织增生，则呈实性癌特征。组织化学AB/PAS法染色可显示浆内PAS阳性紫色胃型粘液（中性糖蛋白）。癌周粘膜少有肠化生和萎缩性胃炎。此型胃癌分化程度差，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。3. 混合型癌：癌组织的结构同时具有以上两型。有10%20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。 4.不确定类：还有一些罕见亚型如腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。Lauren分型尽管有作者提出不同看法，事实上也确实存在一些诸如导致概念上的混淆等问题，但这一分型又被多数研究者所采用，特别是在对胃癌的流行病学特征的研究上有非常重要的意义。诸多资料报道，胃癌高发区以肠型胃癌为多，弥漫型胃癌较少。反之，在胃癌低发区则以弥漫性胃癌为多。胃癌高发区在变为低发区之后则肠型胃癌的发生率也相应降低。因此，提出肠型胃癌的发生可能与环境因素有关，而弥漫型胃癌的发生可能与遗传因素有关的假说。,诊 断4、实验室检查）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。）尿液、粪便常规、粪隐血试验。5、影像学检查：）计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法 。）磁共振（MRI）检查：对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态。）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一 ）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变 ）超声检查：评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可了解患者腹腔、盆腔有无转移，可作为术前分期的初步检查方法）PET-CT：不推荐常规使用 ）骨扫描：不推荐常规使用，疑有骨转移者.,鉴别诊断,1、良性疾病 ：胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿。 2、胃部其他恶性肿瘤 ：胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等 。,胃癌诊疗流程,治 疗,治疗原则：综合治疗。应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的 。1、早期胃癌（无淋巴结转移证据 ） ：内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。 2、局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌 ：以手术为主的综合治疗 。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑 A直接行根治性手术或 B术前先行新辅助化疗再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。3、复发/转移性胃癌 ：以药物治疗为主的综合治疗 ；给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗 ；积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗 。,（一）手术治疗,1、手术原则：手术切除-主要治疗手段。也是目前治愈胃癌的唯一方法。 胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术 胃癌根治性手术：早期胃癌： EMR、ESD、D0切除术 D1切除术；部分进展期胃癌 D2 扩大手术（D2+）胃癌姑息性手术：胃癌姑息性切除术胃空肠吻合术空肠营养管置入术等,（一）手术治疗2、切除原则：完整切除原发病灶，保证切缘无癌残留，彻底清扫区域淋巴结。3、切除范围：呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3cm；保证切缘无癌残留。呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm。保证切缘无癌残留。4、淋巴清扫范围：用D（dissection）表示淋巴结清除范围.D0达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术D1手术指清扫区域淋巴结至第1站，D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站。说明：腹腔镜在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜,（一）手术治疗5、手术方式及适应症内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌 。胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。,（一）手术治疗5、手术方式及适应症D2根治术 ：胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。,（一）手术治疗6、胃癌淋巴结清扫应遵循以下原则 根部处理血管（胃左、右血管及胃网膜左、右血管）；立体化清扫（悬吊肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉）；胃原发肿瘤和淋巴结的整块切除；尽量应用电凝、超声刀进行锐性解剖切除。因此，做好D2胃癌根治术，术者不仅要求具备娴熟的外科技术，更应熟悉相关部位脉管的解剖及变异。 表1.不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围：,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点 在完成腹腔探查后，常规先行科克（Kocher）解剖：切开十二指肠降段外侧腹膜，向上、向下、向内扩展胰十二指肠后方间隙，直至显露腹主动脉左缘。这样操作的意义在于：充分游离十二指肠，便于消化道重建；探查16组淋巴结有无转移，进一步决定手术方式。第1、3组淋巴结清扫：第1、3组淋巴结解剖部位固定，分别沿贲门右侧胃左动脉上行支进入胃壁的第一支（贲门支）及胃小弯血管弓排列，是远端胃癌转移率较高的淋巴结群。该部位淋巴结清扫是远端胃癌淋巴结清扫的最后一步，清扫技术要点如下：于胃小弯拟切断点开始向上，紧贴胃壁结扎、切断前壁的血管，直至食管及贲门右侧，可很容易地转而向下结扎、切断后壁的血管，直至拟切断处。术中如发现小弯侧淋巴结可疑转移者，需切断迷走神经彻底清扫。 第2组淋巴结为贲门左淋巴结，是沿左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结。在全胃或近端胃切除的病例，应在膈肌侧切断胃膈韧带，直至食管下段，向下裸化食管，可彻底清扫该组淋巴结。 第4组淋巴结为沿胃大弯排列淋巴结群，分为4Sa（沿胃短动脉分布）、4Sb（沿胃网膜左动脉）及4Sd（沿胃网膜右动脉）3个亚组。4Sa及4Sd淋巴结容易清扫，4Sb淋巴结清扫的技术要点为：游离胃结肠韧带近脾下极处时，操作应放慢，小心显露胃网膜左血管，继续沿其走形解剖，贴近胰尾裸化胃网膜左血管，于根部结扎切断，确保该组淋巴结的彻底清扫。部分病例胰尾部弯曲折向前方，应仔细辨认，避免损伤。 第5组淋巴结为幽门上淋巴结，沿胃右动脉根部至进入胃小弯后第一支左侧分布。从根部切断胃右动脉，可保证该组淋巴结的彻底清除。胃右动脉起源不恒定，一般发自肝固有动脉（图3），也可发自肝总动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉等。术中将幽门上软组织向上牵拉，可发现胃右血管走形，用小功率电凝切开幽门上与胃右血管间的无血管区，沿血管解剖，可较容易寻得血管根部，将其裸化12，即可结扎切断，完成清扫。,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点,第6组淋巴结是幽门下淋巴结。该组淋巴结彻底清扫的关键是保证胃网膜右血管从根部分别切断，技术要点为：沿正确的层次向下剥离大网膜及横结肠系膜前叶右侧半，接近胰腺时就可以显露出胃网膜右静脉及胃结干，于根部结扎切断胃网膜右静脉，继续沿胰腺勾突表面向上剥离清除胃网膜右动、静脉间淋巴脂肪组织，显露、裸化胃网膜右动脉根部12，予以结扎、切断，即可彻底清除第6组淋巴结。剥离过程中应注意手法宜轻柔，防止撕裂胃结干，造成不必要的出血。除非胰腺钩突有肿大淋巴结需一并切除，否则尽量不要损伤胰腺，以防术后胰漏等并发症的发生。 第7组淋巴结是沿胃左动脉干排列淋巴结，胃左动脉发出的根部具有一定的变异，有的甚至从腹主动脉直接发出。清除该组淋巴结和清除第8、9组淋巴结一样，需充分显露胰腺上方区域，具体做法为：第二助手将胃向上提起，并向左上方牵拉，同时用“S”形拉钩将肝向右上方拉起，第一助手左手将胰腺向下压，如此可很好地显露清扫区域。清扫过程中最先遇到的血管是胃左静脉，为防止意外损伤出血，需注意其以下几种变异情况：从肝总动脉或脾动脉的后方汇入脾静脉；从肝总动脉或脾动脉的前方汇入脾静脉；向右侧走行，直接汇入门静脉。根部处理胃左静脉后，继续向前解剖胃左动脉，裸化根部12，予以双重结扎、切断，即可彻底清除第7组淋巴结。,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点,第8组淋巴结是沿肝总动脉周围排列的淋巴结群，分为2个亚组，位于肝总动脉前面与上缘的为8a，位于后面者为8p。8p淋巴结不属于D2根治术清扫范围，但其与8a淋巴结无明确界限，我们通常一并清除。该组淋巴结清扫技术要点为：充分显露胰腺上方区域，术者用小功率电凝或超声刀沿肝总动脉进行解剖，必要时悬吊动脉，并向下牵拉，可保证彻底清除该组淋巴结。操作时应注意在淋巴结和动脉间隙中进行，可减少出血。解剖中应注意随时可能出现的胃左静脉，避免意外损伤出血。另外，大约3.5的中国人肝总动脉起源于肠系膜上动脉或腹主动脉，此时第8组淋巴结贴附于门静脉之上，清扫时应加以注意。第9组淋巴结是腹腔干周围的淋巴结，正常情况下腹腔干为腹主动脉分出的一支短粗动脉，变异情况不多。在充分显露胰腺上方区域后，采用小功率电凝或超声刀于腹主动脉前壁和膈肌脚前面清扫腹腔干周围淋巴结，并向胃左动脉根部剥离，最后和第7、8组淋巴结随标本整块切除。,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点,第10组淋巴结是脾门淋巴结，以胰尾为界，其远端为第10组淋巴结。对于术中发现脾门淋巴结明显转移者，应行脾切除术。而无明显淋巴结肿大者，可行保留脾脏的淋巴结清扫。保脾第10组淋巴结清扫有两种方法：原位清扫法和切口外清扫法。行原位清扫时，垫托脾脏，根部结扎、切断所有胃短血管，充分显露脾门，应用小功率电凝或超声刀沿脾血管各分支解剖分离其周围淋巴脂肪组织，完成脾门淋巴结清扫。因脾血管常前后错落分布，对于隐藏于脾门后方的淋巴结，应用该法清扫相当困难。行切口外清扫时，清扫前首先进行脾、胰尾的游离及向内翻转，将脾及胰体尾从腹腔深处托至体表。贴近脾切开脾门前腹膜，将脾血管前方淋巴脂肪组织向胰尾侧分离，根部切断胃短血管，脉络化脾门血管及远侧脾动脉干，完成腹侧清扫。然后贴近脾将脾膈韧带、脾肾韧带表面的淋巴脂肪组织剥离，彻底清除位于脾门血管后方的淋巴脂肪组织，完成第10组淋巴结清扫。最后，将脾放回腹腔，用医用胶将其固定于后腹壁。 保脾第10组淋巴结清扫要点为：应用小功率电凝或超声刀；操作中注意寻找血管与周围淋巴、脂肪组织的间隙；操作宜细致，切忌心浮气躁。,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点,第11组淋巴结是脾动脉周围淋巴结，分为2个亚组。以胃后血管（出现率为66.7%82.3%）为界，靠近脾动脉根部的半侧是11p，靠近脾的半侧是11d。脾动脉的走形蜿蜒曲折，并非严格走形于胰腺上缘，行第11组淋巴结清扫时应注意防止误伤。因为须清扫脾动脉四周淋巴结，所以术中应对脾动脉进行悬吊，但不要损伤脾动脉营养胰腺的诸多分支，避免造成出血。此外，清扫时还应注意避免损伤脾动脉下方的脾静脉。 第12a组淋巴结沿肝固有动脉周围分布。清扫该组淋巴结时需解剖并悬吊肝固有动脉，通过左右牵拉，显露动脉后方淋巴脂肪组织并清除。对于胃远端癌肿侵出浆膜，第12组淋巴结可疑转移者，可行肝门骨骼化清扫。,胃癌标准D2根治术中各组淋巴结解剖特点及清扫技术要点,第13、14、15、16组淋巴结清扫：第13组淋巴结为胰头后淋巴结群，转移率低（仅为2%左右），日本新版指南已将其排除在D2根治术之外。第14组淋巴结是沿肠系膜上血管根部分布的淋巴结，沿肠系膜上静脉排列的淋巴结为14v，沿肠系膜上动脉分布的为14a。第15组淋巴结是结肠中动脉周围淋巴结。理论上说，第14、15组隶属于结肠淋巴引流区域，在胃癌手术中，该处淋巴结转移亦罕见，因此日本新版指南也将二者排除于标准手术之外，但若此部位发现转移，则被定义为M1。尽管如此，针对胃下部及后壁癌，因14v和6组淋巴结相临，若第6组淋巴结可疑转移，我们建议同时清扫14v淋巴结。关于第16组淋巴结的清扫，目前日本一项严格的前瞻性研究表明，在保证D2根治术联合腹主动脉旁淋巴结清扫的并发症无明显差异的前提下，对于第16组淋巴结已发生转移的胃癌病例，即便行彻底的淋巴结清扫，其术后疗效仍不乐观。,（一）手术治疗6、根治性手术禁忌证:（1）全身状况无法耐受手术；（2）局部浸润广泛无法完整切除；（3）己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。,（二）放射治疗,1、目的：辅助治疗；姑息治疗（改善生活质量）2、方式：放疗、放化疗3、时间：术前或术后；晚期4、适应症：术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌； 姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。,（三）化学治疗,1、化疗类型：分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗 。2、适应症：姑息化疗 ：全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。 辅助化疗：包括术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。 新辅助化疗：对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+）。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。,3、各种化疗的方法,姑息化疗：常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案。）两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、 XP 方案(卡培他滨+顺铂)、 SP 方案(替吉奥+顺铂) 、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。）三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF(表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶)及其衍生方案(EOX、ECX、EOF)，DCF及其改良方案(卡培他滨代替5-氟尿嘧啶)等。）对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。）对HER-2（原癌基因人类表皮生长因子受体2）基因表达呈阳性（免