问诊技巧与要求

问诊,贾若敏2014.3.18,对问诊的理解,通过询问病人或知情人，了解疾病的历史和现状是认识疾病的开始诊断疾病的重要方法是医患沟通的重要时机,问诊的目的,全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况,问诊必备职业态度及行为,一、仪表和礼节（外表形象：衣着整洁、谦虚礼貌行为、亲切温暖、值得信赖）可以获得患者的信任切忌：粗鲁傲慢的态度（丧失病人对询问者的信任、产生担忧、恐惧）,二、自我介绍,首先自我介绍、说明自己的身份和问诊目的（不宜直呼其名）通过简短、随和的交谈，是病人情绪放松,三、举止和态度,举止端庄、态度和蔼（视线、姿势、面部表情、语言等）得体的肢体语言可以消除和患者之间的障碍，增进关系和谐，以便使患者感到友善、轻松自如、易于交流,四、赞扬和鼓励,注意妥善运用一些语言，间断的给予患者肯定和鼓励，自然调节病人的心理和情绪，以便患者积极提供信息，促进合作，增进医患关系大有裨益,五、关心与帮助,病人对疾病的看法、担心、对诊断治疗的理解、忧虑；疾病对患者本身、家庭的影响；病人的期望：就医资金来源等。总之，关心患者疾苦，积极为其排忧解难,问诊的方法和技巧,与获得信息数量及质量息息相关直接影响问诊效果,问诊的方法和技巧,从十六个方面进行讲解和指导（个人素质、不同患者问诊的方法、过渡语言的运用、问题的类型等技巧、需要注意的问题等方面）,一、问诊对象,患者本人患者发病时的在场者、了解病情者（危重、昏迷、意识障碍）患儿父母,二、组织安排,是指问诊的结构与组织（引言、问诊主体、结束语）问诊主体（主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史）问诊按序列系统进行,三、时间顺序,是指主诉和现病史中症状和体征出现的先后顺序问清症状开始的确切时间，跟踪首发到目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，以免遗漏。几个症状同时出现，必须确定其先后顺序可以用“以后怎样？” “然后又怎样？”等,四、过渡语言,是指问诊时用于两个项目之间的转换语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由,五、问诊进度,注意聆听，以便回答充分有意沉默，促使患者说出其他相关的问题、较敏感的问题客气的引导，沿着病史线索进行,六、问题类型,一般问题：客气的招呼、问话可获 得相关资料 侧重追问具体问题特殊问题：要有针对性避免用直接或选择性问题（限制病人交流信息范围）（例：腹疼）,七、重复提问,为核实资料，同样的问题可多问几次，重申要点切忌：无计划重复提问（易挫伤医患关系、失去患者信任）多种技巧结合,八、小结和记录,重点记录重点重述（病人有无补充或纠正、核实、澄清）,九、语言要通俗易懂,避免学术语发问（阵发性夜间呼吸困难、里急后重、鼻纽、潜血、谵语）,十、引证核实,为收集到尽可能准确的病史，需要引证核实提供的信息。如有特定的诊断和用药，诊断是如何做出的、用药剂量等,十一、抓住重点，分清主次,对主诉和本病有关内容深入了解，抓住重点，分清主次、有分析和鉴别,十二、要实事求是，忌主观臆断,病人因恐惧可能隐瞒真相或夸大病情、不讲实话、编造病情、弄虚作假客观科学分析，正确判断。多角度询问，获可靠病史忌轻易下“结论”，不能随便告诉患者所患疾病忌对患者持怀疑态度,十三、避免暗示性套问,询问应有目的、有计划，以引导病人提供有助于诊断的资料忌暗示性套问或有意识的诱导，以符合询问者的主观印象所要求的材料（牵涉痛）,十四、鼓励病人提问,明确给病人机会，鼓励提问或讨论问题会了解到一些不曾想到的新问题,十五、承认经验不足,自己知识水平的局限性自己背后有强大的技术支持满足患者对治疗信息的了解,十六、其他需要注意的问题,隐私的保护危重患者及时抢救重视上转病人病情介绍，作参考的的同时，必须亲自询问病史、查体问诊时间把握：10分钟-40分钟之内,十六、其他需要注意的问题,结束语：用结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求、希望；明确讲明诊疗计划（医、患需做的工作、预约等）,问诊的内容,1.一般项目2.主诉（例：经检查白血病复发2周，要求入院化疗）3.现病史：从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变、诊治的全过程。可在主诉的基础上进一步询问。,现病史主要内容,1.发病情况与患病的时间1）起病情况：包括起病的时间、地点、环境、起病缓急。2）患病时间：起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、树月、数日计算，急者可按数小时、数分钟计。,现病史主要内容,2.主要症状的特点：症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。（有助于探索疾病的所在系统、器官及病变部位、范围及性质）,现病史主要内容,3.病因与诱因尽可能了解发病有关的病因，（外伤、中毒、感染等）有无诱因（情绪、气候、饮食）4.病情的发展与演变（主要症状变化、有无新症状出现）,现病史主要内容,5.伴随症状（在主要症状基础上有无同时出现一系列的其他症状，往往是鉴别的疾病的依据。）与鉴别诊断的阴性症状应询问6.诊治经过（何时、何处做过哪些检查，诊断？治疗？所用药物的名称、剂量、用法及效果，有无不良反应）,现病史主要内容,7.病程中的一般情况（精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等，有助于全面估计预后、制定辅助治疗）8.与此疾病有关病史久远、无紧密、意外伤害,既往史,1.既往一般健康状况2.传染病史及传染病接触史3. 预防接种史4.药物及其他过敏史5. 手术、外伤、及输血史6.系统回顾有无特殊,系统回顾,1.头颅五官2.呼吸系统3.循环系统4.消化系统5.泌尿系统6.造血系统7.内分泌系统8.肌肉与关节系统9.神经系统,个人史,1.出生地及长期居留地，有无到过疫区2. 习惯和嗜好3.职业及工作条件4.冶游史5.儿科患者应重点记录出生史、围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯,婚姻史,是否结婚、年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系、有无子女情况,月经史、生育史,包括：初潮年龄、周期、天数、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，、色泽及其他性状月经量、有无痛经、生育情况、。记录格