护理诊断学问诊

2018/1/21,1,问 诊,临床医学实验教学中心临床技能实验室,2018/1/21,2,一、目的,掌握问诊的内容。熟悉问诊的组织要点。熟悉问诊的技巧和运用。初步了解接诊病人的步骤和方法。加深对临床常见症状的理解和掌握。,2018/1/21,3,问诊的定义,问诊是医生通过与病人和有关人员的交谈和询问，以了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步临床判断的一种诊断方法。,2018/1/21,4,问诊是医患交往的重要过程，也是诊断疾病的一个重要步骤和方法，更是临床医生必须掌握的一项基本技能。,2018/1/21,5,一、问诊的主要目的二、问诊的内容三、问诊的方法与技巧,2018/1/21,6,一、问诊的目的,采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。提出初步诊断(印象诊断)。为进一步检查提供线索。,2018/1/21,7,二、问诊的内容,1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史5、系统回顾,6、个人史7、婚姻史8、月经史9、家族史,2018/1/21,8,1、一般项目（general data）,姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 。,2018/1/21,9,2、主诉（chief complaint）,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征。本次就诊最主要的原因及其持续时间。用一、二句话概括，注明自发生到就诊的时间。不用医生对患者的诊断用语。诊断资料和入院目的十分明确的可用特殊格式：胃癌术后3月，入院化疗。,2018/1/21,10,3、现病史（history of present illness）,1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？）2）主要症状的特点3）病因与诱因4）病情的发展与演变5）伴随症状6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）,2018/1/21,11,症状的特点,、可从部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素等方面询问。、如有几个症状，要问清它们之间的关系。、不同症状的特点各有不同。,2018/1/21,12,1.病人既往的健康状况。2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。6.记录顺序一般按年、月的先后排列。,4、既往史（past history）,2018/1/21,13,5、系统回顾（systems review）,）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。,2018/1/21,14,5、系统回顾（systems review）,）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。,2018/1/21,15,5、系统回顾（systems review）,）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。）神经系统：头痛、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。）肌肉骨骼系统：关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。,2018/1/21,16,1.呼吸系统 咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。,2018/1/21,17,2.循环系统 心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。,2018/1/21,18,3.消化系统 有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。,2018/1/21,19,4.泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。,2018/1/21,20,5.造血系统 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。,2018/1/21,21,6.代谢及内分泌系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。,2018/1/21,22,7.神经系统 头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。,2018/1/21,23,8.运动系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。,2018/1/21,24,6、个人史（personal history）,）社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 ）职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 ）习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。）冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。,2018/1/21,25,记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,7、婚姻史（marital history）,2018/1/21,26,8、月经史（menstrual history）,35天14-2005年9月28日（或45岁） 2830天妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，生育的男女性别。,2018/1/21,27,9、家族史（family history）,与患者有血缘关系的人（如：祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等）的健康情况。有否同类疾病、遗传疾病。,2018/1/21,28,三、问诊的方法与技巧,问诊的方法技巧与获取病史资料的数量与质量有密切的关系。涉及医学、心理学、沟通技能、仪表礼节、服务意识与质量、医教宣传等方面。,2018/1/21,29,1、仪表和礼节 2、友善的举止3、组织安排 4、时间顺序5、问题类型,2018/1/21,30,6、问诊进度 7、过渡语言、引证核实、归纳小结 10 、避免医学术语11 、赞扬与鼓励,2018/1/21,31,12 、病人的看法 13 、关切疾病的影响 14 、检查病人的理解程度15 、承认经验不足 16 、鼓励病人提问 17 、结束语,2018/1/21,32,1、仪表和礼节 2、友善的举止,由于对疾病的恐惧和对医疗环境的生疏,患者常有紧张情绪。医生的镇定、自信、友善可以有效缓解患者的紧张，增强其战胜疾病的信心。,2018/1/21,33,问诊在你问出第一个问题之前就开始了：目光的交汇、面部表情、整体形象。外表整洁有助于发展与病人的和谐关系。谦虚礼貌能获得病人的信任。,1、仪表和礼节 2、友善的举止,2018/1/21,34,衣冠整洁，包括头发的梳理、手和指甲的清洁。友善的眼神，轻松大方的体语，适当的面部表情、语调，缩短与患者坐或站的距离（如移除障碍物、请患者坐到身边） 。,1、仪表和礼节 2、友善的举止,2018/1/21,35,3、组织安排,引言：询问者介绍自己的姓名和说明职责。问诊主体：主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、月经生育史、家族史。结束语。,2018/1/21,36,4、时间顺序,是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 。症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程。根据时间顺序追朔症状的演变 。,2018/1/21,37,5、问题类型,1、一般性问题 常用于问诊开始，为获得某一方面的大量资料，让病人象讲故事一样叙述他的病情 。、特殊性问题用于收集一些特定的有关细节。,2018/1/21,38,5、问题类型,、诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了期望的答案 。、责难性提问常使病人产生防御心理，不宜使用。,2018/1/21,39,5、问题类型,、连续提问（分别连续性提问 ）提出一系列问题不允许病人分别回答每一个问题或不同问题多个选择答案 。,2018/1/21,40,6、问诊进度,给患者足够的时间回答问题。不轻易打断病人讲话 。允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。根据问诊对象、病情把握问诊的方式和时间。,2018/1/21,41,患者思考造成的沉默是交谈中有益的停顿，有利于患者作出系统的回答。,6、问诊进度,2018/1/21,42,6、问诊进度,探寻患者停顿的原因是否病人此时特别难受?是否病人不能表达?有无语言障碍?是否病人被病魔吓倒?,2018/1/21,43,6、问诊进度,询问者造成的沉默，很可能是思维短路客气地终止病人不停地谈论许多与病史无关的问题。,2018/1/21,44,7、过渡语言,向病人说明即将讨论的新话题及其理由 。用语适当、解释清楚 。,2018/1/21,45,、引证核实,为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息（如药物治疗、嗜好的细节）。 问诊时，如病人用了术语或特殊的诊断，询问者应核实诊断是否正确 。,2018/1/21,46,、归纳小结,唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题。让病人知道询问者如何理解他的病史。提供机会印证病人所述病情 。系统回顾可只小结阳性症状，而现病史必须小结重要阴性症状。,2018/1/21,47,10 、避免医学术语,术语即外行难懂的专业性用语或隐语。作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。替代词语的词意要力求与术语原意一致 或做必要的解释。,2018/1/21,48,11、赞扬与鼓励,是询问者妥善地运用一些赞扬语言，促使病人与自己合作，间断地给予肯定和鼓励，使病人受到鼓舞而积极提供信息。同时也包括必要的同情 。,2018/1/21,49,12、病人的看法,病人对自己所患疾病的看法，对有效的诊断和治疗非常重要，病人对病因的信念和关注直接影响他叙述症状和对诊断的理解 。询问者还应问明主诉以外病人关心的其它问题 。,2018/1/21,50,13、关切疾病的影响,对寿命的影响。对生命质量的影响。对家庭生活方式的影响。对自我形象的影响。,2018/1/21,51,14、检查病人的理解程度,要求病人重复所讲的内容。示范检查方法，或提出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。当病人没有医生直接指导而必须继续治疗时，正确的理解是成功的关键 。,2018/1/21,52,15、承认经验不足,询问者应明白自己的经验是否能够为病人提供足够的信息，当自己不能提供足够的信息及建议，应承认自己这方面经验不足 。立即设法为病人寻找答案 。,2018/1/21,53,16、鼓励病人提问,应明确地给病人机会，鼓励他提问和讨论问题。如：对疾病的看法。对治疗方案的看法。对药物副作用的看法。对身体其它不适的疑问 。,2018/1/21,54,17、