小儿急救与重症监护

小儿急救与重症监护（一）,北京大学护理学院,教学内容,儿科ICU介绍儿童CPR,ICU的发展与现状,20世纪70年代美国正式成立危重病医学会，ICU逐步建立并成为危重病医学主要的实践场所。我国于80年代开始建立ICU。 ICU是衡量一家医院救治水平的综合体现,ICU专业护理人员的培养,2003年1月北京卫生局委托北京护理学会成立北京市ICU专业资格认证委员会。截止到2006年14家北京市三级甲等医院的26个专科ICU成为ICU专科护士的教学基地；北京市获得资格证书的护士达到463人。,儿科ICU的特点,集较高的医疗技术力量和现代化的仪器设备于一身，使危重患儿能得到密切的观察与及时合理的治疗。先进的医疗设备与严密的监测手段，是降低病死率及提高患儿生存质量的前提。,儿科ICU的构成,新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU)儿童重症监护病房（pediatric intensive care unit, PICU),NICU收治对象,各种原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生儿感染性、低血容量性或心源性休克中枢神经系统疾病：惊厥、颅内出血、HIE极低出生体重儿，IUGR严重感染：败血症、肺炎等外科手术前后：先天性心脏病、脑积水、先天性膈疝、先天性食道闭锁等其它危重儿：NEC、重度硬肿、严重贫血、重度水电解质及酸碱平衡失调,NICU的组建,病房：室温2426 ，湿度55%65%加强护理区 612张床为宜，每抢救单位占地 面积 1012平方米 中间护理区 床间距60-90cm低级护理区 另外需设立1-2个隔离室和辅助医疗区。,NICU的组建,仪器的配备各种监护仪治疗设备供氧设备抢救复苏设备,各种插管床旁X光机、B超机转运设备,NICU的组建,人员的配备护士与患儿 2.53 : 1每位护士可护理恢复期患儿45人医生与患儿1 : 23,PICU收治对象,需要呼吸管理和呼吸支持的患者各种原因引起的休克、心力衰竭或高血压危象中枢神经系统疾病：反复惊厥、颅内感染、脑水肿等严重的全身感染、败血症等外科大手术前后或麻醉意外各种意外、损伤、中毒等严重水电解质及酸碱平衡失调、严重脱水等应用特殊方法，并需要监护者。如血液净化疗法、胸腔闭式引流者。,PICU的组建,PICU病房与床单元的设置 室温21-22，湿度40%50%，一个PICU以1015张床为宜每抢救单位占地面积1520平方米设立几个隔离单间病房，每个单间占地面积 2030平方米另外需设立辅助医疗区。,PICU的组建,人员的配备护士与患儿 24：1，每位护士可护理危重患儿12人，恢复期患儿34人医生与护士1：2。,ICU护士素质要求,需具有高尚的职业道德素质和娴熟的业务技术素质，具有高度的责任心及耐心的工作态度，具有一定的奉献精神。除掌握一般护理技能外，要精于急救护理如CPCR，呼吸道的管理，心电监护，各种异常心电图的识别，呼吸机的使用与维护，血气分析，血管通路的建立等。良好的沟通能力。应具有良好的科研意识。,心肺脑复苏（CPCR）,概述,心跳呼吸骤停（cardiac and respiratory arrest）为儿科危重急症，表现为突然昏迷，呼吸停止，大动脉搏动消失或心音消失，血压测不出。心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是一种使已中断的循环呼吸功能得以恢复的急救复苏技术。心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。,心肺复苏历史回顾,1936年-动物模型的建立（Negovsky）1956年-电除颤（Zoll）1958年-口对口人工呼吸（Safar）1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven）1966年-定义了CPR（美国科学院）1974年-开始面向公众进行心肺复苏培训,心肺复苏历史回顾,1980年-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持）1986年-儿童BLS、ALS指南制定1992年-成立国际心肺复苏指南筹备委员会2000年-第一次国际心肺复苏指南制定2005年-第二次国际心肺复苏指南制定2010年-第三次国际心肺复苏指南制定,病 因,以呼吸停止继而心跳停止较为常见。最常见于婴儿期及青春期。窒息和上呼吸道梗阻、肺部疾病 感染性疾病 循环系统疾病 神经系统疾病水、电解质平衡紊乱 意外伤害过敏其他,诊断要点,诊断依据主要以临床症状及体征为主，其他检查为辅。心跳呼吸相继停止，听诊为呼吸音和心音消失或心音微弱，心动过缓。颈动脉和股动脉搏动消失，血压测不出。神志突然丧失，出现昏迷，抽搐。 前3项为心跳骤停先兆，一旦发现，应立即处理。,诊断要点,4.瞳孔散大，面色苍白或发绀。5.心电图表现 1.呈等电位表现（心脏停搏） 2.严重心率失常（心动过缓、室性心动过速、 心室纤颤、无脉性心动过速） 3.电机械分离,复苏指征,只要心搏呼吸骤停，必须立即进行复苏。心脏停搏或呼吸停止任何一项出现也必须及时复苏。任何有效带氧血流灌注不足或中断，即刻危及生命的心搏、呼吸异常，如严重心律紊乱、心率改变、心脏收缩无力、呼吸减慢均应立即复苏，以免造成骤停及严重缺氧损伤。,复苏方法,1.基本生命支持（BLS） A 开放气道 B 人工通气 C 人工循环2.高级生命支持（ALS） D 药物治疗 E 心电监护 F 除颤治疗3.后续生命支持（PLS） G 病情评估 H 脑复苏 I 加强护理 现场复苏、院内复苏、ICU监护治疗,基本生命支持（basic life support，BLS）,能在任何场所进行，多为徒手操作，目的是立即建立有效的人工通气及循环，纠正缺氧，使重要脏器得到灌注。,评估和处理的顺序,Airway 气道Breathing 呼吸Circulation 循环,提示：在病人的处理过程中始终要牢记ABC，并且要反复评估(reassembling)，根据评估结果给予下一步处理,基本生命支持（basic life support，BLS）,开放气道（airway，A） 评估是否清洁是否可以维持无气管插管时不能维持,基本生命支持（basic life support，BLS）,开放气道（airway，A）,方 法 压额抬颏：无颈椎损伤，手不能压软组织处 推下颌法：疑有颈椎损伤者 对牙关禁闭者：使用螺旋开口器,基本生命支持（basic life support，BLS）,人工通气（breathing，B） 评估：一看，二听，三感受,频率和节律 气体进入情况：胸廓起伏程度、双肺呼吸音、 呼吸费力程度：辅助呼吸肌、鼻扇、三凹 肤色和肤温,基本生命支持（basic life support，BLS）,人工通气（breathing，B）方法：口对口呼吸,如为幼婴，可用嘴完全覆盖患儿口鼻吹气，在间歇期放开。 1-8岁的小儿，救护者的口覆盖患儿的口，并用食指及拇指捏紧患儿鼻孔将其头维持后仰体位。 给予患儿2次慢吹气（每次送气时间1-1.5秒），在第一次吹气后暂停一会，再给第2次吹气。,基本生命支持（basic life support，BLS）,人工通气（breathing，B） 方法：复苏气囊可应用空气复苏，也可吸入高浓度氧或纯氧，先进的气囊还附有压力控制选择尺寸合适的面罩，通过挤压复苏气囊进行间歇正压呼吸。复苏时若未能建立高级人工气道,呼吸频率由按压/ 通气比决定。单人30：2 双人15：2,人工通气（breathing，B）,球囊的选择： 新生儿选择250 ml 婴儿和儿童至少选择450500ml 年长儿和青少年选择1200ml 操作手法： 单人（E-C） 注意： 应用前检查球囊 评估通气的有效性,基本生命支持（basic life support，BLS）,人工循环（circulation，C） 评估 心率和血压 全身灌注情况：大动脉和外周动脉搏动 小婴儿：肱动脉；年长儿：颈动脉 皮肤：肤色和肤温、毛细血管再充盈时间 肾脏：尿量 中枢神经系统：意识,人工循环（circulation，C）,胸外心脏按压术指征：心率60次/分, 有周围灌注差的表现部位：1岁 双乳头连线正下方的胸骨上 ； 1岁以上双乳头连线中点的胸骨上频率：100次/分按压深度：1/31/2胸廓前后径按压与通气的比例：双人15：2，单人30：2持续、有效的胸外按压才能保证心肌和大脑有充足血供,胸外心脏按压术与人工通气应同时进行，为保证有效的按压每5个循环后应换人,胸外按压有效的标志:扪及大动脉搏动；扩大的瞳孔缩小、光反应恢复；口唇、甲床颜色转红；出现自主呼吸；听到心音，心律失常转复为窦性心律；肌张力恢复或有不自主运动。,2010年CPCR变动,BLS流程简化将A-B-C变为C-A-B未培训者鼓励只动手医务人员完成技术操作保证高质量的CPR,高级生命支持（advanced life support，ALS）,多在急救室或病房进行，目的是促进循环和呼吸功能恢复继续改善呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧，未能建立自主呼吸或功能不全者应气管插管人工通气。,高级生命支持（advanced life support，ALS）,药物治疗（drugs，D） 心脏按压30秒后无效时，立即给予药物治疗。 静脉给药(外周静脉，中心静脉） 骨髓腔给药 气管内滴注给药 心内注射：尽量不用 注意：给药时不应中断CPR,药物治疗（drugs，D）PALS-儿科高级生命支持指南建议： 对于6岁或6岁以下的儿童在心肺复苏时，如果建立可靠静脉通路的尝试失败，或90秒内不能建立，应首先建立骨内通路。,高级生命支持（advanced life support，ALS）,骨髓腔给药,早在1922年Drinker就骨髓的血液供应及静脉回流作出了详细研究, 认为骨髓毛细血管网一定程度的开放状态和骨髓血窦高通透性是骨髓腔输液的基础骨内通路可允许将药物、液体和血液制品直接输入骨髓腔胫骨近端是最佳插管部位穿刺针保留不能超过12小时,药物治疗（drugs，D）,肾上腺素：增强心肌收缩，首选 利多卡因：室性心动过速阿托品：心动过缓碳酸氢钠：酸中毒多巴胺和多巴酚丁胺：低血压三磷酸腺苷：室上速,高级生命支持（advanced life support，ALS）,心电监测（electracardiograph，E）复苏过程中应持续进行心电监护，但ECG不能反映心肌收缩与末梢组织灌注情况，应根据临床表现全面评估。在需要作心肺复苏时，电极位置应在前胸壁外侧，以免干扰胸外按压操作。,高级生命支持（advanced life support，ALS）,除颤（defibrillation，F）原理 通过心肌组织非同步去极化，使其恢复自主的有序除极。适应症 室颤（在儿科是一少见的终末现象，仅占临终心律的10%）或无脉性室性心动过速,无脉性室速或室颤,强调CPR的重要性，每次除颤完毕应继续CPR5个循环后观察患儿情况,后续生命支持（prolonged life support，PLS）,经上述处理后全面评估，转入加强护理病房（Intensive Care Unit, I )进行后续治疗。重点是脑复苏、心肺功能的进一步改善、内环境的稳定、多器官功能保护及预防和治疗多器官功能不全（Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。,后续生命支持（prolonged life support，PLS）,病情评估（Gauge，G） 心肺复苏成功后，对患者所处状态、合并症、治疗前景评价，制定下一步治疗计划。脑复苏（human mentation，H） 在心肺复苏的病人中， 约50%死于中枢神经系统损伤，2050%生存者有不同程度的脑损伤。,脑复苏（human mentation，H）,维持正常血压：减轻或消除脑低灌注状态，促进脑细胞氧及能量供应。治疗脑水肿过度通气；脱水剂降低脑代谢率，减少脑耗氧量人工冬眠；头部降温促进脑功能恢复药物：可用能量合剂，胞二磷胆碱等。高压氧治疗,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,后续生命支持（prolonged life support，PLS）,长程生命支持：加强护理、治疗各种合并症是能否长期存活的关键。维持循环功能维持呼吸功能维持水、电解质平衡及酸碱平衡监测肾功能监测颅压胃肠系统,影响复苏的因素,首要因素是复