黄蔚产科合并症麻醉处理原则

产科合并症麻醉处理原则,四川大学华西第二医院麻醉科黄蔚,妊娠合并症分类,产科并发症妊娠合并非产科并发症,产科并发症的麻醉处理,产科并发症：异常胎位及先露、肩难产和多胎妊娠妊娠高血压综合症产科手术病人血液凝固异常和血红蛋白疾病产前和产后出血,异常胎位及先露、肩难产和多胎妊娠,持续性枕后位,分娩特点：胎头不能很好的适应骨盆的径线使产程延长、下降停止宫颈扩张缓慢枕部对后方的骶神经施以较大压力，导致严重背痛自然分娩需要更大的子宫及腹肌力量,麻醉处理：镇痛：持续硬膜外低浓度局麻药 0.0625%0.15%布比卡因+芬太尼1.52 g/ml,输注速度 1016ml/h 如需产钳助产则需完全的麻醉和会阴松弛，高浓度局麻药通常使用1.52%利多卡因1015ml腰部硬膜外注射即可达到。 鞘内用药：利多卡因4060mg或布比卡因7.5mg,臀位,可能发生的问题： 脐带脱垂、阴道助娩发生围产儿创伤、胎头崁顿、剖宫产时难以取胎,麻醉处理：硬膜外麻醉下分娩2%利多卡因使会阴松弛硝酸甘油使子宫松弛（400 g为1单位，每50100 g/ml静脉推注50200 g或舌下喷服400 g ）卤素吸入使子宫松弛,剖宫产时区域麻醉和全身麻醉均可，但要保证子宫松弛，紧急情况下最好全身麻醉,外倒转术（ECV)的麻醉处理：主要是使用子宫松弛剂，一般不推荐使用麻醉，以防掩盖由于过度加压导致的损伤及子宫破裂。,有资料报道硬膜外麻醉下行ECV可提高成功率；也有报道不能提高成功率要使用麻醉行ECV应在手术室超声指引和胎儿监护下进行，同时还应有随时剖宫产准备。,肩难产,可能发生问题：因脐带受胎儿腹部挤压而导致胎儿窒息处理：盆底充分松弛,麻醉处理：如有硬膜外导管2%利多卡因会阴松弛在具备诱导药物、气管插管和通气设备下以琥珀胆碱放松会阴全麻下急诊剖宫产,多胎妊娠,需要麻醉的可能因素：倒转术、臀牵引、中位产钳分娩,麻醉考虑： 硬膜外分娩镇痛是合理的选择充分的会阴部麻醉可防止母体非自主的分娩及经未完全扩张的宫颈分娩较小的胎儿麻醉下产钳助产较为容易较多医生愿意在麻醉下行内倒转和牵引术。但同时需子宫松弛,偶尔硬膜外麻醉不能使会阴部肌肉松弛麻醉医师可以用硫喷妥钠+琥珀胆碱气管插管。在这种情况下不一定需要卤素吸入，因为Piper产钳不需要子宫松弛而需要会阴部肌肉松弛,在臀位分娩中，子宫下段收缩可妨碍后出胎头下降。应用硬膜外麻醉使会阴部肌肉松弛，硝酸甘油松弛子宫有助于分娩。若上述方法失败，可以进行全身麻醉吸入卤素,完全性臀牵引所需的宫内操作可在宫缩间期进行。硬膜外麻醉、硝酸甘油、卤素吸入行全身麻醉均可,妊娠高血压综合症,根据对终末器官的影响妊娠高血压综合症分为： 妊娠高血压：妊娠20周后或者产后早期发生高血压，且在分娩后3个月内恢复正常血压。不伴有终末器官疾病,先兆子痫：高血压伴肾损伤 轻度（舒张压100mmHg) 重度（舒张压100mmHg)子痫：高血压伴肾和中枢神经系统损伤HELLP：高血压伴血液学改变和肝脏损害,病理生理改变：心血管高动力状态血容量减少血浆蛋白降低导致胶体渗透压降低血小板减少，凝血功能障碍肝、肾功能障碍中枢神经系统反应性高升,治疗原则：控制高血压、防止癫痫发作、终止妊娠,麻醉处理,麻醉前评估：应对疾病的严重性、相关特征及系统变化进行详细的评估。包括气道、液体容量及血压控制情况。检查应有血常规、肝肾功能、凝血功能检查,麻醉选择,椎管内阻滞不是妊高症的禁忌。使用椎管内阻滞必须有近期的血小板计数，凝血功能检查全身麻醉在紧急剖宫产，无充足时间实施区域阻滞或有区域麻醉禁忌症时使用。,椎管内阻滞,硬膜外分娩镇痛：第一产程：小剂量（610ml)稀释局麻药开始阻滞麻醉。如果血压稳定可重复使用追加剂量的局麻药或加用阿片类的稀释局麻药（0.0625%布比卡因+芬太尼12g/ml)，全程镇痛。,第二产程：给予足够的局麻药，以确保会阴的完全镇痛，以防止产妇在第二产程出现难以控制下坠感，从而引起心血管和中枢神经系统突然变化。同时可使早产儿或新生儿的分娩危险降到最低，也利于助产。,椎管内阻滞补液问题：阻滞前补液必须慎重，因为胶体渗透压降低和毛细血管内皮损伤很容易引起母体肺水肿。分娩镇痛阻滞平面T10，如产妇无腹水500ml平衡液一般可以预防低血压。,剖宫产阻滞平面要求T4就需要大量补液。轻度先兆子痫1-2L平衡液足够重度先兆子痫单纯快速输入晶体不足以预防低血压，并会引起母体肺水肿。这些病人在阻滞前给予1000ml晶体液，随后加血管加压素及追加其他液体。一般不需要CVP监测。如有CVP监测一般维持6cmH20,全身麻醉用于重度妊高症要注意：1、上呼吸道水肿发生较一般孕妇增加2、麻醉用药与产科用药有相互作用特别是镁3、插管、手术刺激、拔管引起的高血压,为预防插管时候的高血压，麻醉诱导前应适当控制血压，但也要避免低血压的发生。,镁剂治疗和麻醉,镁的药理作用：显著的抗惊厥、保胎和轻微的外周血管扩张作用。对中枢神经系统儿茶酚胺的释放有抑制作用。抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，降低接头对乙酰胆碱的敏感度，减少肌肉膜的兴奋。,正常血浆浓度的镁1.82.4mg/dl治疗血浆浓度的镁4.89.6mg/dl血浆浓度的镁12mg/dl会出现不良反应， 腱反射消失血浆浓度的镁18mg/dl窦房阻滞、呼吸抑制,镁和肌松剂： 对于去极化肌松剂单一注射，插管剂量和维持时间均无明显改变，所以初始计量不可减少。但重复使用或持续镁剂注射要注意相阻滞。 对于非去极化肌松剂和镁相互作用潜伏期缩短，维持时间延长。应该减少用量或避免使用。,产科手术病人血液凝固异常和血红蛋白疾病,使用抗凝剂药物患者的椎管内阻滞,普通肝素静脉注射：至少停药4h、凝血指标恢复正常，方可进行椎管内穿刺、置管或拔管：椎管内操作完毕1h后方可静脉注射肝素。皮下注射：1000u/d椎管内阻滞无禁忌 1000u/d处理原则同静脉；使用时间5d在操作时应进行血小板计数测定保证血小板在正常范围。,低分子量肝素术前应用者以实施单次脊麻为好操作时间：血栓预防剂量给药后停药12h；治疗剂量应停药24h继续使用肝素时间：操作后24h且导管拔出2h以上,口服抗凝剂阻滞前应停药，并确认凝血酶原时间（PT)和国际标准化比值（INR)恢复正常；术前口服华法林36h应每日监测PT和INR。长期服用者停药后35d PT和INR方可恢复正常术前36h以内服用者比影响凝血状态拔管时机INR1.5,抗血小板药物椎管内阻滞推荐停药时间：单独使用阿司匹林或非甾体类不影响操作塞氯匹定：14d氯比格雷：7d血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂依替非巴肽和替罗非班：8h阿昔单抗：48h,溶血栓药应用该类药品患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10d内是禁忌；对已实施的患者应至少每隔2小时评估神经功能。,血红蛋白疾病的产妇手术中关键注意保持氧饱和度及容量。麻醉选择没有特殊。,产科出血,产科出血包括产前出血和产后出血两类产前出血常见有：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等,前置胎盘,阴道检查时的麻醉准备：检查前已有出血者应补充容量，CVP有较好的评估和指导作用应做好全身麻醉准备，如出现急性严重出血应立即剖宫产,前置胎盘出血：前置胎盘诊断明确病人有活动性出血应在全身麻醉下立即剖宫产前置胎盘无出血：全身麻醉和椎管内阻滞均可，但大部分学者主张全身麻醉以利于术中大出血处理。前置胎盘胎盘植入:术中大出血几率很高对于以前没有剖宫产史的病人全身麻醉可以选择。对于反复剖宫产的病人采用何种方法还有争论。,胎盘早剥,概念：胎盘早剥是指妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前爱按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.22.4%，产妇死亡率1.82.8%，围产儿死亡率50%。,出血特点：显性出血：剥离面出血经阴道流出隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达4000ml出血的同时可以引起DIC,麻醉前准备,实验室检查包括：Hb、Hct、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平和纤维蛋白降解产物,麻醉选择,由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，麻醉选择应采用全身麻醉而不是椎管内阻滞。需要排除的是前置胎盘,产后出血,胎盘滞留：常需手取胎盘如需麻醉可采用T10-S1椎管内阻滞。也可使用镇静+止痛药物静脉麻醉或吸入麻醉。子宫松弛有利于胎盘取出，可静脉给予硝酸甘油50100g，但要注意低血压的发生。,产科大出血的处理原则,备足血源：对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,除常规的加强生命体佂监测，快速扩容、必要时升压药维持血压凝血功能监测，及时处理凝血障碍。,及时改善凝血功能 主要是补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆。必要时补充血小板,凝血功能的维持,Debra L.等认为在大输血的过程中应维持凝血机能至少是正常活力的40，PLT计数应在50100109/LMassive Transfusion Practices Around the Globe and a Suggestion for a Common Massive Transfusion ProtocolJ Trauma. 2006;60:S91S96.,Burtelow M 等总结产后出血大输血的经验认为:实验室检查PT、APTT、纤维蛋白原和PLT有很好的纠正指导作用。输注血液制品的凝血参数阈值是PT、APTT 延长至正常的1.5倍，纤维蛋白原100 mg/dl；PLT 25109/L How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,一袋手工采（PC)含血小板2.53x1011/L。对一个成人，一袋PC可以提高血小板2040x109/L.一个单位机采(SDP)相当于5-6个单位PC。,新鲜冰冻血浆（FFP） 含有全部凝血因子。血浆蛋白为68g%;纤维蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71单位/ml剂量及用法：补充凝血因子时按10-15ml/Kg体重输注，其余按病情需要输注。,冷沉淀（Cryo） 1单位含有：因子80100单位;纤维蛋白原约250mg;血浆20ml规格：20ml血友病及其他凝血因子缺乏者：按20IU/Kg体重给予（以每200ml血制备含 为40IU计）。,纤维蛋白原：按0.04-0.08g/kg计算剂量，就能满足血浆中纤维蛋白原浓度1mg/ml的正常止血需要 或4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g,常用量36g,只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。,应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,血液回收,在剖宫产中应用目前还有争议，因为存在羊水回输的可能性。羊水中含有胎毛胎粪胎儿细胞碎片组织因子，这些可能引起羊水栓塞，导致心血管虚脱，DIC。,剖宫产手术中要进行自体血回输，要看能否清除羊水及胎粪。有研究表明剖宫产术中自体血回输有一定的可行性；也有文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死,妊娠合并非产科并发症,妊娠合并心脏病,妊娠期心血管系统负担逐渐加重，分娩时最为明显。分娩疼痛、恐惧及焦虑使心排量增加45%宫缩会使心排量及中心容量增加1025%分娩后中心容量仍继续增加达产前的80%,对妊娠合并心脏病患者实施麻醉必须了解：正常妊娠时心血管系统变化孕妇所患心脏病的类型、严重程度及其进展。麻醉前心功能状态,二尖瓣狭窄,妊娠期改变 ：解剖上的重度狭窄成为功能上的重度狭窄妊娠合并二尖瓣狭窄患者肺充血（25%)、房颤（7%）及阵发性房速（3%）的几率增高。,狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。前向有效CO 二尖瓣开口面积 舒张期时间 舒张期跨瓣压差（心率是可调节因素）维持有效CO1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）LVP 18mmHg = 肺淤血LVP 25mmHg = 肺水肿2、维持窦性心率3、维持足够长的舒张期,二尖瓣狭窄,MS麻醉要点前负荷足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿后负荷不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物心肌收缩力一般无问题，注意术后右心衰供氧/耗氧一般无问题心率维持正常或较慢的心率心律维持窦性心率，房颤应控制心室率,处理及注意,房颤者最好控制心率110次/min患者难以耐受中心容量明显增加不能耐受体循环阻力明显降低多种因素均可加重肺动脉高压及右心衰,任何程度的高碳酸血症、缺氧、酸中毒、肺膨胀过度或肺水肿加重均可使肺血管阻力增加。前列腺素常用于治疗子宫收缩乏力，但在这些病人中应慎用，因为对肺血管系统有影响。若肺高压合并右心室受损可以多巴胺（38g/kg.min)+小剂量硝普钠（0.10.5g/kg.min）。,麻醉选择,经阴道分娩：可选择低位硬膜外阻滞分娩镇痛剖宫产：硬膜外针较腰麻安全，少量药物缓慢加入，可以使血流动力学相对稳定。术中低血压的药物处理以间羟胺为好，避免使用麻黄碱因可使心动过速。全身麻醉避免使用引起心动过速的药物，如氯胺酮、哌替啶等。可以选择瑞芬太尼,二尖瓣关闭不全,主要病变收缩期左室部分血液返流到左房前向有效CO = 左室每博量 返流量收缩期二尖瓣返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差跨瓣压差 = 收缩期动脉压 - 左房压代偿1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚， 增加每博量,但心肌受损一般较重2、维持较快心率,收缩期左心室血液同时向 主动脉和左心房流出外周阻力是决定二尖瓣返流量 的关键因素二尖瓣关闭不全的程度随左室 舒张末径增大而加重,妊娠期改变慢性左心损害者可能无法耐受妊娠血容量增高致肺淤血外周血管扩张阻力降低使前向血流增加降低了返流，杂音强度降低分娩时的恐惧、疼痛、宫缩或外科手术的刺激使交感兴奋体循环阻力增加，前向血流减少，返流增加可导致急性左心衰,麻醉注意,体循环阻力增加可导致左心衰，小剂量硝普钠（0.10.5g/kg.min）或酚妥拉明（0.11g/kg.min）治疗 。积极治疗急性心房纤颤避免使用心肌抑制药物维持心率在正常范围或轻度增快降低后负荷,麻醉处理,分娩镇痛：低位硬膜外阻滞低血压的药物处理：麻黄碱正性肌力作用及变时性作用，在预防低血压时特有效剖宫产麻醉区域阻滞和全身麻醉均可全身麻醉注意避免使用心动过缓药物。适当降低外周循环阻力,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄（AS）左心室射血受阻使左室压力负荷增加代偿:1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加 强，以克服AS所产生的阻力；2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降， 左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%）,心肌供氧/耗氧失衡心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加；体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少；肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%,麻醉注意,避免体循环阻力下降避免心动过缓维持静脉回流及左心室充盈,麻醉处理,经阴道分娩：全身用药、吸入镇痛若需鞘内镇痛只需鞘内单独使用阿片类药物。剖宫产：选择全身麻醉为好低血压药物处理间羟胺为妥,主动脉瓣关闭不全,舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加前向有效CO=总CO-返流量返流量 返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差代偿：1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），总CO增加；2、心率加快，增加总CO并减少返流量,妊娠期改变体循环阻力降低心率增快均可减少返流减轻杂音分娩期间应激反应使体循环阻力增加可能导致左室功能不全。,麻醉注意,避免体循环阻力增加维持心率正常范围 或轻度增快（80100/min)避免应用心肌抑制药减轻后负荷,麻醉处理,同关闭不全,先天性心脏病,分类：左向右分流：房缺、室缺、动脉导管未闭右向左分流：法乐氏四联症、,房缺（ASD),妊娠期改变：血容量和肺血流增加导致左向右分流增加、左右心室容量增加。肺血容量增加随之出现肺动脉高压及右左心室衰竭。左心房扩张可诱发时室上性心律失常。母婴死亡率112%,麻醉监护要点,防止并及时纠正室上性心律失常避免体循环阻力增加避免肺循环阻力大幅度降低合并肺动脉高压者避免肺动脉压力进一步增加,麻醉处理,牢记以上临床处理要点区域阻滞及全身麻醉均可,室缺(VSD),妊娠期改变：心率增快、血容量增加、心排量增加均可导致左向右分流增加，加剧肺动脉高压引起左右心衰竭分娩和手术刺激引起循环血容量增加加剧了左右心功能障碍出现双向分流或右向左分流合并肺高压及左右心室功能障碍者妊娠死亡率749%,麻醉注意,避免体循环阻力显著增加避免心率过快伴肺动脉高压者，避免过度降低体循环压力伴肺动脉高压者，避免肺循环阻力显著增加,麻醉选择,分娩镇痛：硬膜外优于腰麻剖宫产：区域阻滞和全身麻醉均可选择并