重症胰腺炎的营养治疗

重症胰腺炎的营养治疗,胰腺是一个什么样的器官？,是人体内与消化道连接的一个最大的腺体既是消化器官，也是分泌器官有外分泌和内分泌两部分，各司其职，由不同的细胞群完成，听命于不同的神经体液机制,病理生理,胰腺炎是胰腺正常分泌的消化酶消化胰腺，导致胰腺出现炎症、水肿、坏死,病因,酗酒暴饮暴食胆道疾病创伤胰管梗阻消化性溃疡高脂血症使用某些药物,重症胰腺炎（SPA）的一项治疗方法,营养治疗,SPA的能量、底物代谢及营养状况的变化,自身消化的化学性炎症,“胰腺休息”,选择不同营养治疗对胰腺分泌的影响非常重要,胰腺的分泌分为四相（基础相、头相、胃相、肠相）,禁食状态下基础相水平低头相通过食物的色、香、味由迷走神经介导胃相由胃舒张和胃泌素、胃酸释放启动肠相在食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激胰泌素和胆囊收缩素（CCK）释放,膳食蛋白、氨基酸、脂肪,CCK（胆囊刺激素）释放,胰液分泌,主要刺激物,早期刺激因子,EN对胰腺分泌的影响,胰蛋白酶和脂肪酶的分泌在CCK升高时显著增加淀粉酶水平则通过吸收碳水化合物降解产物而升高,结论,口服膳食时刺激胰酶分泌最多膳食蛋白、氨基酸产物和脂肪刺激胰酶分泌较多,直接将食物输注到小肠胰液分泌最少碳水化合物刺激胰酶分泌较少,PN对胰腺分泌的影响,混合底物（碳水化合物、蛋白、脂肪）的输入对胰腺外分泌的刺激作用不明显静脉内输注高渗葡萄糖（10%20%）能减少胰液和淀粉酶的分泌氨基酸的作用不明显脂肪乳能刺激胰液和淀粉酶的分泌,2009年欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）制定关于SPA的PN治疗指南,1、SPA的代谢与败血症或严重外伤类似，有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸氧化的特点（A级 ）2、疾病的严重程度和不同阶段， SAP患者临床过程中能量需求有所不同（B级）3、SAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加能量需求（级）,4、静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（级 ）5、输入肠外营养，应该考虑补充谷氨酰胺（级）6、糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（级）7、使用外源性胰岛素以维持血糖接近正常范围（级）8、静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（级）,9、血脂可以提供高效的热量，如果没有出现高甘油三酯血症，静脉输入脂肪乳对胰腺炎患者是安全的（级）；10、让甘油三酯值低于12 mmol / L，血脂应保持在正常范围（级）；11、脂肪乳剂适宜的输注率（每天介于0.8到1.5g/L），如果持续性72小时出现高甘油三酯血症（12 mmol / L），要停止输注（级）12、每天输入多种维生素和微量元素，SAP患者在维生素和微量元素水平上有明显的缺陷，没有足够的数据支持输入超正常剂量的维生素和微量元素（级）,13、在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（级）14、在3-7天内，可以进食，不需要营养（无论是PN还是EN），除非患者在生病之前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，EN尽快开始（级）15、当需要营养时，所有患者应首选EN，只有患者无法达到的目标要求时才考虑PN，因此，只有当肠道失灵或肠内营养因为其它原因（如长期性肠梗阻，复杂的胰腺瘘，腹腔室隔综合征）导致营养不足时，才适用PN（级）；,16、PN的中心静脉途径更受青睐（级）；17、EN只能部分或不能承担供应，则应尽快开始输入PN（级）18、过多的PN应特别注意避免（级）；19、患者应当每天获得25kal/kg的非蛋白热量，每天热量增加最大负荷不应超过30kal/kg。当患者出现炎症反应综合征（SIRS）和多脏器功能衰竭（MODS），或者患者有其它综合征的风险时，非蛋白热量应减少到每天15-20kal/kg（级）。,PN的成份（5大类）,碳水化合物氨基酸及蛋白脂肪维生素微量元素电解质,需要提到的几点,PN中的氨基酸成分：谷氨酰胺脂肪乳剂的使用：只有高甘油三酯血症的胰腺炎，需要PN时，才有必要避免使用脂肪乳剂低钙血症也是SPA中常见现象，但也没有有力证据表明超常规剂量补钙有临床优势,PN的并发症,（1）肠外营养对病人有过量的风险，液体过量导致腹腔间隔室综合征（ACS）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），营养过量可导致高血糖和糖尿、高脂血症、肝功能异常；（2）长期使用TPN可导致肠黏膜萎缩；（3）感染并发症：包括导管感染及“二次打击”。,2006年ESPEN制定关于SPA的EN治疗指南,（1）尽可能行EN（A级）；（2）EN不足时，必须补充PN（C级）；（3）重症急性胰腺炎合并瘘、腹水和假性囊肿时，管饲EN可成功施行；（4）大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（A级）；,（5）一旦幽门梗阻缓解，疼痛不再复发，并发症得到控制，就应积极尝试经口正常进食和（或）进食营养补充物经口进食改善后，可逐步减少管饲营养（C级）；（6）患者只要能耐受EN，就应持续给予（C级）（7）经胃营养不能耐受时，可试用经空肠营养（C级）；（8）胰腺炎手术患者建议术中行空肠造口术，以便术后管饲营养（C级）；,（9）有幽门梗阻的患者，鼻饲管尖端应置于梗阻远端，若不能做到，应行PN（C级)（10）肽类配方可安全使用（A级）；（11）若患者能耐受标准配方，可试用（C级）。,EN开始的时间,血流动力学、内环境稳定；肠麻痹解除，肠道有功能时（通常是患病72h后）。,EN配方分为3种,要素或半要素配方（如短链肽）、整蛋白配方或非要素配方（完整的蛋白成分)免疫增强配方（谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂）,EN输注的方法,从低浓度向高浓度过渡，先容量后浓度，在增加浓度时，不宜同时增加容量，二者的增加可交错进行。温度可视病人实际情况和习惯而定 ,一般以接近体温为宜。,EN的并发症,（1）胰腺炎“反跳”现象；（2）胃肠道并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐；（3）代谢并发症：高血糖和糖尿、高脂血症、维生素、微量元素缺乏、水和电解质平衡紊乱、肝酶谱异常等并发症；（4）置管并发症：鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎及中耳炎；（5）造口并发症：腹腔感染、造口处出血；（）感染并发症：营养液或输注管道污染、吸入性肺炎。,EN的优点,EN的营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，比较符合生理状态，对循环干扰少，且有利于内脏蛋白的生成和调节，更快的促进重症患者营养状态的改善。,EN有助于维护肠道的机械屏障、细菌屏障及免疫屏障。维护肠黏膜结构和功能的完整性，保持肠道固有菌群的正常生长，减少肠道细菌及内毒素移位，避免由此引起的感染，导致“二次打击”。同时EN能抑制肠通透性增高，增加内脏血流和肝脏的灌注，促进IgA 的分泌，维持胆汁肠肝循环，改