造口常见问题的预防

造口常见问题及预防,湖州市第一医院 方美珍,什么是造口,在手术过程中，由于各种原因，将消化官腔一部分缝于腹壁的一个新选的开口。,常见肠造口的疾病,直肠癌溃疡性结肠癌克隆病家族性息肉病外伤肠梗阻膀胱癌,肠造口的种类,部位和器官： 结肠造口 小肠造口 泌尿造口等开口所在肠段： 回肠造口 直肠造口 横结肠造口 降结肠造口 乙状结肠造口造口形式 单腔造口 双腔造口治疗需要 暂时性 永久性,回肠造口,永久性&暂时性全结直肠切除，结肠癌性梗阻&预防排泄物特点：多、稀、含消化酶 排出无规律 无臭味,乙状结肠造口,永久性单腔造口永久性双腔或襻式造口暂时性造口特点：排泄物少，成形； 时间长后排便较规律 排泄物气味大,横结肠造口,多为暂时性造口特点：排泄物稀，不成形，气味大； 排便无明显感觉； 造口直径大； 影响衣服穿戴。,肠造口并发症的预防,重视和做好肠造口术术前详细检查，精确定位精心设计手术，细致操作采取措施，防止感染保证肠造口的血液供应避免使用患者过敏的器材或药膏等等,肠造口部位,1975,Turnbull 5条原则：位于脐下位于腹直肌门位于皮下脂肪最高处远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起患者能看见，能触及,肠造口并发症的类型,出血坏死感染水肿狭窄回缩或内陷膨出或脱垂,造口旁疝粪水性皮炎过敏性皮炎皮肤黏膜分离毛囊炎造口周围静脉曲张造口处肿瘤等,一、造口出血,常发生于术后72小时内,原因,粘膜糜烂擦洗过于粗暴外伤系膜小动脉未结扎或结扎线脱落肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、 腹泻、放疗、化疗等),预防及处理,擦洗用具柔软、动作轻柔避免外伤底盘剪裁大小合适压迫止血：湿纱巾，纸巾药物止血：1肾上腺素溶液、云南白药激光电灼止血手术止血,二、造口坏死,为最危险的并发症发生于术后2448小时,原因,肠管张力过大系膜扭曲系膜血管受损腹壁切口过小术后并发症、造口脱垂及狭窄,颜色弹性减退、常伴回缩狭窄出血异味,程度,轻度中度重度,轻度,表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口四周皮肤没有改变。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。预防及处理：底板剪裁合适，更换底板；拆除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。,中度,表现：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中心成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉等。,重度,表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。处理：必须急诊手术，重做造口。,三、肠造口感染,原因,往往是切口感染，发生在皮下或较深的腹壁层内,临床表现,潮红、肿痛形成脓肿部分自行穿破流脓 形成瘢痕 造口狭窄可演变为瘘管，长期不愈,预防及处理,发现早期感染要清洗和处理，加强抗炎治疗形成脓肿则早期切开引流，剔除线头若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口,四、肠造口水肿,观察和处理,术后25天可见造口粘膜水肿，一般不必处理。如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪照射。,五、造口狭窄,发生率在2%-10%,原因,周边愈合不良血运不良造口粘膜皮肤缝线感染筋膜或皮肤疤痕组织收缩手术时皮肤、肌肉开口过小Crohns病复发二期愈合,处理,轻度：扩肛BID直到能插入食指第二节为止重度：切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘,六、回缩或内陷,原因,游离不充分肠系膜过短缝线固定不足或缝线过早脱落愈合不良疤痕组织形成环状造口的支架过早去除体重急剧增加,预防及处理,避免体重过度增加或减轻体重轻者应用凸面底盘+腰带皮肤损伤者，应用造口护肤粉+皮肤保护膜乙状结肠造口有皮肤持续损伤，可考虑用结肠灌洗发严重者手术,七、造口脱垂,原因,浆肌层去除过多为充分固定留置过长腹压增加（便秘或排便过多）固定于腹壁不牢腹壁肌层开口过大腹部肌肉柔软,预防及处理,避免腹压增加的因素心理支持选用一件式造口袋、较软的底盘（涂油减少摩擦）造口袋尺寸恰当，正确黏贴，减少换袋次数指导肠梗阻、肠坏死的症状和体征环状（双腔）造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排出大便严重者需手术,造口脱垂,八、造口旁疝 peristomal hernia,原因,造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良腹压增高造口位于腹直肌外，筋膜开口过大腹部肌肉柔软伤口感染体重增加时引起的肌张力下降造口肠段与侧腹膜存在间隙,国内报道发生率3%10%BIrnbaum etc. 596例结肠造瘘（口）发生率3.2%Burns 208例 发生率为7.2%Cheung 322例 发生率为31.1%英国圣中园马克医院10年累计发生率36.7%术后两年内多发与造口的位置有一定关系，其中经腹直肌造口者，并发造口旁疝最少腹股沟区造口、经切口造口者发生率高,分型（脱出物位置）,真性：一腹膜囊由扩大的筋膜缺损处突出者，占90%造口间疝：筋膜缺损扩大，腹膜内肠襻伴随造口肠襻向皮下突出。多合并脱垂皮下脱垂：筋膜环完整，肠襻冗长突出皮下系假性疝假性疝：腹壁薄弱或腹直肌外侧神经损伤，造口肠襻脱垂,分型（疝体大小）,小型：直径10cm,预防与处理,避免腹压增高的因素：如提举重物等减体重，改善一般状况，预防便秘等心理辅导及健康指导禁止造口灌洗指导肠梗阻的症状选用较软的底盘、正确换袋技术（镜子的使用等）正确还纳，佩戴合适的造口腹带严重者手术治疗,手术治疗,造口易位术传统原位修补术开放式人工材料修补术 Onlay法 筋膜外 IPOM法 腹腔内（intraperitoneal onlay mesh technique)腹腔镜修补术 IPOM （intraperitoneal onlay mesh technique) TAPP （transabdominal preperitoneal repair) TEP （totally-extraperitoneal repair),处理造口旁疝,使用造口腹带,九、粪水性皮炎,原因,造口位置差皮肤皱褶造成渗漏回肠造口未形成适当的突起乳头造口护理不当,肠液含有消化酶1h内引起红斑数小时表皮溃疡皮肤溃烂渗液多疼痛,粪水性皮炎,预防及处理,造口术前定位回肠造口预防性使用：粉、膜、膏检查刺激源并去除治疗皮肤问题选择合适的造口护理用品指导正确的黏贴技术，避免频繁更换,十、过敏性皮炎,原因,对造口袋或黏胶底板过敏,预防及处理,详细询问过敏史皮肤国米测试方法（剪一小块底板，贴于耳后皮肤，观察24小时，局部皮肤红、痒、痛等不适应症状者为阳性）改为另一类造口用品外用类固醇药物，每次清洗和抹干造口周围皮肤后，用清水洗，干后贴袋若情况不改善，需请皮肤科会诊,十一、皮肤粘膜分离,原因,造口开口处肠壁粘膜部分坏死造口粘膜缝线脱落腹压过高感染全身性：营养不良、糖尿病、长期