急性腹痛的处理

急性腹痛的处理,消化内科 王浩,概述,急性腹痛是临床常见的症状，有起病急、病因复杂、病因多变等特点，涉及的学科范围广，需要临床医生快速准确的做出诊断和处理。其中内外科、妇产科和儿科的急性腹痛比较常见。,内科急腹症,内科急腹症的特点： 一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张； 通过对症治疗，腹痛多能缓解。,外科急腹症,先有腹痛而后出现其他症状腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；腹痛部位固定；腹部有固定性压痛或有腹部包块；出现腹膜刺激征；,腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；腹痛伴休克或进行性贫血；X线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；腹腔穿刺有阳性发现。,妇科急腹症,妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。其特点如下：腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；腹痛多与月经紊乱或生产史有关；可伴有腹腔内出血或阴道出血；妇科检查常有阳性发现。,处理,1.仔细询问病史。2.详细的体格检查。3.必要的实验室和器械检查。4.紧急的处理措施。5.治疗的原则。,处理,1问腹痛由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要。,上腹部,（1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等，右下肺炎也可导致右上腹痛。 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 。心绞痛、心肌梗死也可致中上腹痛。,（3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 （4）脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,下腹部,（1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病，尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎。（3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,腹痛的性质,阵发性绞痛：往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。持续性胀痛：多提示腹内脏器炎症，不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等。 持续性钝痛：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。持续性绞痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。刺痛：疼痛如针刺样，系有炎症的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi括约肌痉挛所致。烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。,腹痛的程度,有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大，如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。,腹痛的放射或转移,由于神经分布的关系，一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域。 胆道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下疼痛； 胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背； 肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。,病程,包括腹痛发生的时间，起病缓慢或者是突然，疼痛是持续还是间歇等。在病程12h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。,病程,穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。,伴随症状,如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,呕吐,胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物，呈粪臭样，而且位置越高呕吐越早。,诱因,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,既往史：过去有无类似发作；以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等；手术外伤史与药物过敏史。月经史：末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。,治疗,了解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。,体格检查,全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：1. 生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。2. 营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。3. 神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。4. 皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。5. 体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。,视诊,1. 腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。2. 腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。3. 胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。4. 腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。5. 腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。,触诊,触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。1. 腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确。 2. 腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。,叩诊,叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。,听诊,听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。,直肠指检,外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。,辅助检查,血常规：血红蛋白及红细胞计数：腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。,尿常规,泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。,大便常规,消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。,肝肾功能,进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。,生化检查,测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。,X片,1. 胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。2. 腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有 膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等； 膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿； 胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者； 泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示； 胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。,胃肠道造影,钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。,B超检查,胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；泌尿系结石；妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；炎症包块：如阑尾炎症包块等；积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤 时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。,诊断性腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。,CT或MRI,可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。,治疗,1、基本原则：全身支持疗法控制感染防治休克2、诊断不明的处理：监测：T、P、R、BP神志及腹痛情况等。常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔镜。观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。,原则,保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极的对因治疗体位：无休克的腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位，使腹腔内渗出物局限，控制感染，松弛腹肌，减轻疼痛，休克患者头高脚高位。控制饮食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱和酸碱失衡应用抗生素镇痛,止痛药物的应用,1.减少患者的痛苦，让治疗更加人性化。2.国外有研究发现不会因为使用止痛药而漏诊，对最终诊断没有不良影响，不会导致延误诊断。3.患者能更好的配合检查，提高诊断的准确性。4.在一些小样本的统计上，用镇痛药物和不用的诊断准确率没有差别。,手术治疗,以下情况考虑手术治疗腹腔内严重病变、脏器破裂、穿孔、绞窄性肠梗阻 进行性的内出血征象，经输液输血止血治疗后病情不见好转或者迅速恶化肠梗阻怀疑有血运障碍突发剧烈腹痛 病因不明，有明显的腹膜刺激征，经过短期治疗不见缓解反而加重者,引起急腹症症状的内科疾病,消化系统,溃疡急性发作 有时为痉挛剧痛 急性胃肠炎 腹痛呕吐腹泻症状 病毒性肝炎肝癌 多表现为右上腹痛 蛔虫性肠梗阻 肠痉挛腹痛，有蛔 虫证据， 脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心呕吐，可以有肠梗阻症状 肠痉挛 小儿多见，常在下 午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。,胸部疾病,基底部肺炎，胸膜炎 早期胸部体征不明显，而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按。胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。,肺栓塞 除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大、发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰。 心电图示：1导联S波加深，3导联Q波明显，PaO2下降。,心肌梗死 尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎等心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。,急性右心衰 肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。,急性心包炎 56以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉。x线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻 。,流行性出血热,40有腹痛，呕吐，临床表现有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。 10易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。 特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后23天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。 血常规中白细胞早期正常23天可以升到23万，早期中性粒细胞上升，45天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。 应反复查血常规尿常规。,糖尿病酮症酸中毒,代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有 1.失水明显但尿量多 2.失水或酸中毒不易纠正 3.有腹膜炎表现但难以用炎症解释者 及时查血尿常规及血糖但要注意DKA可