下肢血管疾病诊治进展

下肢血管疾病诊治进展,安医大一附院 余昌俊,一 周围血管疾病常见症状体征,(一) 疼痛,是动脉疾病常见的症状 通常分为间歇性和持续性两类。,1间歇性疼痛 又称间歇性跛行或运动性疼痛 。2持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛,(二)肿胀 是静脉疾病常见的症状，当静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀,1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀,双下肢淋巴水肿,(三)感觉异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。,1沉重 2异样感觉3感觉丧失,(四)皮肤温度改变,动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2以上有临床意义。,(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况,1正常和异常色泽 2指压性色泽改变 3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验。患者平卧，患肢抬高45，3分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性结果。,(六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状,1 .动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失杂音形态和质地 2.静脉形态改变,(七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和无搏动性两类,1搏动性肿块2无搏动性肿块,(八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化,溃疡或坏疽，增生性改变等三类,1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽3肢体增长变粗,下肢溃疡,二 下肢血管疾病辅助检查,（一）血管疾病的无创检查1.彩色多普勒超声 提供血管的解剖和血液动力学的信息，在血管疾病的筛选中应用较为广泛。 2.踝肱指数 可提示患肢动脉病变的严重程度。肢体的最高踝部压力与最高的肱动脉压之比。正常时踝肱指数 0.97, 0.97-0.90为临界值，踝肱指数 0.90, 可出现肢体缺血症状，0.60即可有静息痛。3.CT和CT血管成像 经血管注射对比剂，通过血液循环在靶血管内对比剂浓度达到高峰时进行容积扫描，通过后处理技术显示血管的二维和三维影像。4.MRI和MRI血管成像,（二）血管造影检查 Seldinger经皮穿刺技术，是血管疾病诊断的金标准。1.动脉造影（DSA） 利用计算机处理数字化影像信息的减影技术，可消除骨骼和软组织的影像，使血管清晰显示。2.静脉造影 是下肢深静脉疾病最可靠的诊断方法。 (1)顺行造影: 可观察深静脉的形态和通畅情况，交通支有无逆流及浅静脉曲张的范围。,(2)逆行造影：检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能。 根据造影剂逆流程度,将深静脉瓣膜功能分为五级(Kistner分类法)： 0级:无明显逆流, 深静脉瓣膜功能正常; 级:造影剂逆流至大腿上段(上1/3); 级: 造影剂逆流至大腿下段(膝上水平); 级: 造影剂逆流至小腿上段(膝下水平); 级: 造影剂逆流至小腿下段(踝关节水平)。,三 下肢血管疾病的分类,1.动脉疾病：动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病足 急性动脉栓塞 动脉炎 2.静脉疾病 ：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,四 下肢动脉硬化闭塞症 （一）病因病理 下肢动脉硬化闭塞症(peripheral arterial disease,PAD) 常见病，多发病。动脉硬化 , 管腔内血栓形成、闭塞 , 引起的慢性缺血性疾病。确切病因尚不清楚，危险因素有糖尿病、高血压、高血脂症。,（二）临床表现 Fontaine分期 ：轻微主诉期 ：间歇性跛行期 ：静息痛期 ：组织坏死期,（三）诊断 1.病史和体检 2.踝肱指数 可提示患肢动脉病变的严重程度。肢体的最高踝部压力与最高的肱动脉压之比。正常时踝肱指数 0.97, 0.97-0.90为临界值，踝肱指数 0.90, 可出现肢体缺血症状，0.60即可有静息痛。 3.彩超 提供血管的解剖和血液动力学的信息，在血管疾病的筛选中应用较为广泛。 4.CTA 经血管注射对比剂，通过血液循环在靶血管内对比剂浓度达到高峰时进行容积扫描，通过后处理技术显示血管的二维和三维影像。 5.DSA 利用计算机处理数字化影像信息的减影技术，可消除骨骼和软组织的影像，使血管清晰显示。,（四）鉴别诊断 1.血栓闭塞性脉管炎：周围动脉（中、小动脉）节段性、无菌性炎症，管腔内血栓形成、闭塞，引起的慢性缺血性疾病。 2.急性动脉栓塞：急性起病，常有“风心房颤”病史，“5P”表现。 3.多发性大动脉炎,TAO与ASO的鉴别诊断,Buerger病 硬化性闭塞 年龄 性别 部位 病因 静脉炎 管周炎 并存病,青壮年 中老年,男性 男女,中小动脉 大中动脉,自身免疫 动脉硬化,可见 无,多见 无,少 常见,急性下肢动脉栓塞,急性起病常有风心房颤病史“5P”表现,疼痛 pain无脉 pulselessness苍白 pallor感觉异常 paresthesia运动障碍 paralysis,鉴别 诊断,腘动脉栓塞。下肢动脉造影示闭塞处动脉呈杯口状。,多发性大动脉炎,自身免疫疾病 青年女性好发大动脉及分支 又称为无脉症,鉴别诊断,（五）治疗 1.一般治疗 戒烟 控制高血压血脂血糖 患肢保暖 患肢运动（Buerger) 方法是：病人平卧床上，抬高双下肢45以上，坚持至足部皮肤苍白。这样可将下肢的积血排空。抬高患肢的时间，3060s。然后病人坐起，双下肢下垂于床下，同时双足做内收、外展或屈伸踝关节的活动。活动时，幅度不要过大、过快，直到患肢皮肤潮红或发紫为止。下垂时间一般23min。最后病人平卧休息13min，重复以上运动。,2.药物治疗 轻度间歇性跛行和无症状的PAD的病人应以药物治疗为首选。 （1）抗凝抗血小板和祛聚治疗 （2）扩张血管治疗 （3）前列腺类药物 （4）溶栓治疗 （5）基因治疗,（三）手术治疗 改善药物治疗无法控制的临床症状，以及挽救严重缺血的肢体。包括重度间歇性跛行静息痛和缺血性溃疡或坏疽。,1.传统外科手术治疗（1）动脉内膜剥脱和成形术：仅适用于局限性病变，新近国外以振荡圈血栓内膜剥削器行此术，在周围动脉闭塞性疾病的治疗中也获得良好结果。鉴于其对长段病变术后疗效差，手术适应证窄，人造血管质量和通畅率的不断改进，几乎均由搭桥旁路手术所取代。但由于动脉内膜切除术操作简便，宜于再次手术，且不破坏侧支循环，故仍可应用于短段动脉闭塞病例。1年通畅率76%，2年通畅率57%。目前，最常用于颈动脉硬化狭窄病人。,（2）动脉旁路术 以人造血管或自体大隐静脉旁路移植于闭塞的血管两端从而恢复肢体和脏器血运，是血管外科最常用的手术方法。自1949年Kunlin首先描述选用自体大隐静脉移植术重建股动脉，1961年Hall施行原位大隐静脉股腘动脉旁路手术，治疗股腘动脉硬化疾病以来，经过50年不断改进，现已成为下肢动脉硬化疾病的经典术式之一，尤其在膝上股动脉旁路时，目前大隐静脉移植术后1年，5年累积通畅率分别为76.4%和61.8%，人造血管（PTFE）则为68%和48%。,尽管人造血管的研究已取得显著成果，但自体血管仍是最理想的移植材料，其中最常用的是大隐静脉，但只适用于直径0.8cm以下的动脉。对大口径的动脉，只有使用人造血管。常用的人造血管有涤纶（Dacron）和膨体聚四氟乙烯（PTFE,商品名Gore-Tex），各有其特点，坚固耐用，质感优良，为世界血管外科医生所通用。人造血管在小血管移植中效果不理想，是目前血管代用品的研究方向。,动脉旁路转流术（arterial bypass) 人造血管 （聚四氟乙烯,PTFE）,（3）解剖外旁路术 对年老体弱，无法耐受经胸，腹行主髂或主股动脉血管搭桥的病人，可以行解剖外血管旁路手术，如腋股动脉旁路或股股动脉旁路手术，也能得到较好的疗效。,（四）大网膜移植术 创伤较大疗效欠佳,2.腔内治疗（1）经皮腔内血管成形术 系指采用导管扩张技术使已经狭窄或闭塞的血管再通。1964年Dotter和Judkins首先采用同轴导管系统治疗动脉粥样硬化所致的下肢动脉狭窄，使阻塞的血管再通，开创了介入放射学（interventional radiology）新领域。1974年Gruntzig等研制出柔软，灵活的双腔球囊导管系统，克服了同轴导管扩张技术的许多缺点，使PTA技术迅速发展。PTA现已广泛应用于四肢动脉，肾动脉，颈动脉，主动脉，冠状动脉以及下腔静脉的狭窄性病变。,经过20多年的发展，PTA技术已日臻成熟，成为公认的治疗血管疾病的重要方法。鉴于PTA术后存在着再狭窄的缺点，有报道再狭窄率达60%以上。（PTA及时通畅率髂动脉为9096%，股腘动脉为8091.5%，2年通畅率髂动脉为87%，股腘动脉为5084%。）血管内支架和血管腔内动脉粥样硬化物质切除技术等，相继问世，弥补和减少了PTA术后再狭窄，尤以PTA术后置放血管内支架的联合应用，为大多数学者所接受。血管内支架置放术适应症：（1）PTA术后再狭窄，（2）残留狭窄大于管腔的30%或压力梯度大于5mmHg，（3）腔内碎片，活瓣形成。,1986年金属内支架应用于临床，现在常用的血管内支架有以下几种：（1）形状记忆合金内支架，由镍合金丝制成，具有形状记忆功能；（2）球囊扩张式支架，主要以Palmaz内支架和Strecker内支架为代表；（3）自胀式内支架，以Gianturco-z形内支架和Wallstent内支架为代表,球囊扩张,支架,治 疗,（2）内膜下血管成形术,3.外科手术联合腔内治疗,股-股交叉转流术,左股动脉支架,五 下肢大隐静脉曲张与深静脉功能不全,（一）概述 下肢大隐静脉曲张是下肢静脉疾病最主要的临床表现。统计报告有下肢大隐静脉曲张者约占人口的1020%。1980年Kistner提出了下肢深静脉瓣膜功能不全的新概念,许多学者将注意力集中于深静脉瓣膜功能不全的下肢静脉曲张和深静脉瓣膜修复手术的临床研究。,（二） 病因 1. 静脉倒流性疾病: 单纯性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全 2.静脉阻塞性疾病: 下肢深静脉血栓形成、Cockett综合症、Budd-chiari综合症 3.先天性静脉疾病: KT综合症,张培华教授对4879条下肢静脉曲张进行造影发现: 原发性深静脉瓣膜功能不全占55.61%,深静脉血栓后遗症占23.52%,单纯性下肢静脉曲张占16.58%,先天性静脉疾病占4.3%。,（三） 临床表现 WHO给下肢静脉曲张下的定义为:浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张。 1.下肢:浅静脉局限性、节段性囊状或圆柱状扩张; 2.不同程度的腿部疲劳,疼痛; 3.下肢肿胀; 4.足靴部皮肤营养性变化,静脉曲张并发症 1.溃疡形成; 2.静脉曲张性血栓性静脉炎; 3.静脉结节破裂出血; 4.溃疡癌变。,（四）诊断性检查 1.Trendelenburg试验、Perthes试验,2.彩超检查:无创检查,筛选。3.无创性检查4.DSA下腔静脉造影:,5.静脉造影 是下肢深静脉疾病最可靠的诊断方法。 (1)顺行造影: 可观察深静脉的形态和通畅情况，交通支有无逆流及浅静脉曲张的范围逆行造影：检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能。 （2）逆行造影：检测下肢深静脉瓣膜的形态和功能。 根据造影剂逆流程度,将深静脉瓣膜功能分为五级(Kistner分类法)： 0级:无明显逆流, 深静脉瓣膜功能正常; 级:造影剂逆流至大腿上段(上1/3); 级: 造影剂逆流至大腿下段(膝上水平); 级: 造影剂逆流至小腿上段(膝下水平); 级: 造影剂逆流至小腿下段(踝关节水平)。,（四）治疗 1.单纯性下肢静脉曲张：非手术治疗:硬化剂注射:,2.手术治疗: A.传统手术治疗: B.微创技术:,对比,3.深静脉瓣膜功能不全 (1) 静脉肌襻代瓣膜手术: (2) 股浅静脉瓣膜修复术和股浅静脉壁环缝或“戴戒术”: (3) 自体带瓣静脉段股浅静脉移植术:,六 下肢深静脉血栓形成与肺梗塞,静脉损伤：血管壁内皮细胞损伤-外伤 注射药物 （高渗 化疗） 高凝状态：血小板激活、纤维蛋白原形成-手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠血流淤滞：缓慢、停滞、湍流-长期卧床 骨折固定 经济舱综合征,(一）病因 三大因素,（二