恶性肠梗阻医学PPT

,恶性肠梗阻,（malignant bowel obstruction,MBO）,恶性肠梗阻的治疗现状,恶性肠梗阻的病理生理及临床表现,恶性肠梗阻的概述,恶性肠梗阻的概述,恶性肠梗阻 （malignant bowel obstruction,MBO）-是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻。 晚期原发或转移肿瘤并发肠道梗阻的发生率为5%-43%。 最常见并发肠道梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5%-51%）和结直肠癌（10%-28%）。 小肠梗阻较大肠梗阻更为常见（61%vs33%），超过20%的患者大、小肠均受累。,MBO病因分类,癌性病因: 癌症扩散（小肠梗阻常见） 原发肿瘤（结肠梗阻常见） 非癌性病因：3%-48% 手术、放疗 肠黏连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿。,2010年上海交通大学附属新华医院统计，493例合并梗阻54例（10.95%），其中以乙状结肠癌合并梗阻最为常见。,恶性肠梗阻的病理类型,机械性肠梗阻（最常见） 肠腔外占位：原发肿瘤增大或复发、肠系膜和网膜肿 物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化。 肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、 肿瘤环形扩散。 肠壁内占位：皮革肠（intestinal linitus plastica）。 动力性或功能性肠梗阻 肠道运动障碍：肿瘤浸润肠系膜或肠道肌肉及神经； 恶性肿瘤累计腹腔丛：肠道运动功能障碍； 副癌综合征性神经病变：多见于肺癌患者； 慢性假性肠梗阻（CIP）； 副癌性假性肠梗阻。,恶性肠梗阻的病理生理及临床表现,恶性肠梗阻的病理生理及临床表现 MBO病理生理:Distension-Secretion-Motor恶性循环,肠内容物部分或完全通过障碍,肠内容物增加,肠道扩张,肠道收缩,绞痛,肠道上皮表面积增加,持续性腹痛,肠道分泌物增加H2O、Na+、Cl+,肠腔高压状态引起上皮损伤,恶心呕吐,肠道充血水肿,炎症反应产生炎症介质前列腺素（PG） 血管活性肠肽（VIP)疼痛介质,恶性肠梗阻的辅助检查 X线腹部平片： 诊断肠梗阻的常用检查方法。可以显示肠梗阻的一些征象如，肠曲胀气扩大、肠腔内气液平面，结合临床表现可以诊断肠梗阻及梗阻部位。,恶性肠梗阻的常见症状及特点,腹部CT扫描： 推荐有条件前提下可作为肠梗阻影像学诊断首选方法。可评估梗阻的部位、程度，区分良恶性病变，还能评估肿瘤病变范围。 优点： 特异性100%，敏感性94%； 为决定进一步治疗方案提供依据；同时还可用于术后随访。,胃肠造影： 上段小肠梗阻（口服造影剂）和结直肠梗阻（灌肠造影）均有助于确定梗阻的部位、范围以及伴随的胃肠运动异常。鉴于腹部CT的广泛应用，目前较少应用胃肠造影技术进行诊断MBO。,恶性肠梗阻的诊断 恶性肿瘤病史 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内药物灌注治疗 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失 腹部CT或X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面,恶性肠梗阻的治疗现状,恶性肠梗阻的治疗手段： 外科手术治疗 药物保守治疗 辅助手段（胃肠减压管、支架等）,恶性肠梗阻的现状： 发病率高 平均生存期只有30-90天 手术判断较困难（手术时机、手术方式） 分期手术、造瘘手术增加患者的痛苦和死亡 患者生存质量差 针对这些临床难题有何进展？,恶性肠梗阻的药物治疗新理念-早期联合药物治疗 在各种介质的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在数天内发展为完全性肠梗阻。其机制最初为功能性的，可逆的。针对MBO的发病机制的不同进行早期强化联合治疗可以逆转病情，是有价值的。,外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议 恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存期。 手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上，对于那些不适合手术、无法手术或不希望手术的患者应采取姑息和支持治疗。 外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存在争议： 手术治疗仅限于机械性肠梗阻或肿瘤局限、部位单一的梗阻，并且有可能对进一步化疗和抗肿瘤治疗获益的患者。 对于一些不适于手术治疗的MBO患者，手术非但不能使患者获益，反而会给患者带来额外的痛苦和负担。,恶性肠梗阻手术治疗效果 有研究显示： 手术治疗的症状缓解率为42%-80%； 并发症发生率为9%-90%； 30天死亡率为5%-40%； 复发率为10%-50%。,手术治疗方式 切除 减瘤 改道,手术的预后因素 营养状况 肿瘤体积 PS评分 腹水 年龄 既往进行多次化疗或放疗广泛扩散,可能适合手术的患者：一般状况良好肿瘤进展缓慢 预计生存期6个月以上,恶性肠梗阻的药物治疗 治疗目的： 使用或不适用胃肠减压的同时，控制恶心、呕吐、腹 痛和腹胀等症状 药物种类： 止痛药（主要为阿片类止痛药）、止吐药、激素类药及抗分泌药 用药特点： 计量和途径个体化,MBO治疗药物的分类介绍 抗分泌药：抗胆碱药 药物包括：丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱等 作用机制：外周胆碱能抑制剂，抑制胃肠道腺体分泌 注意事项： 不良反应：可能造成口腔干燥、口渴等 禁用于：青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、器质性幽门狭窄及麻痹性肠梗阻患者,抗分泌药物：抑制MBO病理生理过程中的分泌-扩张 -运动主要药物：奥曲肽和长效奥曲肽作用机制：抑制胰腺、胃肠道的内、外分泌； 抑制多种胃肠道激素释放； 减少胃肠道分泌、调节胃肠道功能； 降低胃肠道运动、减少胆汁分泌、降低内脏血流 增加肠壁对水和电解质的吸收 。,奥曲肽 -可以有效控制MBO的恶心、呕吐等症状，优于抗胆碱药 物； -在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药物联合应用，可能逆转MBO恶性进展； -与促胃肠动力药、中枢止吐药物等联合应用安全有效 -东莨菪碱治疗失败的上部胃肠梗阻，奥曲肽治疗仍然有效； -早期联合甲氧氯普胺、地塞米松，可协同促进胃肠运动 功能的快速恢复，逆转恶性肠梗阻。,长效奥曲肽 -奥曲肽的第二代剂型 -单次肌肉注射，每月1次； -血浆药物浓度持续稳定，克服了奥曲肽作用时间短，必须每日注射，注射期间药物浓度波动的缺点； -可以更有效地持续控制MBO的症状。增加患者用药依从性； -奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，更换长效奥曲肽可以安全有效的维持症状的持续缓解； -推荐奥曲肽治疗有效，预计生存期1个月的MBO患者。,止吐药-中枢性止吐药 药物包括： -神经安定类药物（包括氟哌啶醇、甲氧氯丙嗪、氯丙嗪） -抗组胺药（如苯海拉明） 作用机制：作用于催吐中枢，达到中枢性止吐作用 注意事项： -严重肝肾损害患者禁用 -过敏患者禁用,止吐药-促胃动力药 药物包括：胃复安（甲氧氯普胺） 作用机制： -加强胃肠道运动，促进胃蠕动和排空，提高肠内容物通过率 -同时具有中枢性止吐作用 注意事项： -由于可能会引起腹部绞痛，故不推荐应用于完全性机械性肠梗阻 -孕妇不宜应用，嗜铬细胞瘤、癫痫、胃肠道出血患者禁用 -大剂量或长期应用可能引起椎体外系反应,镇痛药物分类 阿片类药： -控制MBO腹痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效 -应用时根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药 抗胆碱药： -外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动 -可用于阿片类药物单药控制不加的腹部绞痛,镇痛药应用原则 -按时给药 -实行计量滴定，直至理想剂量 -使用阿片类药物绞痛不缓解时，加用东莨菪碱嘞胆碱能抑制剂 -遵循WHO三阶梯止痛治疗原则,恶性肠梗阻阿片类药物的选择： 肠梗阻时多有呕吐、便秘、腹泻等消化道症状，口服药物吸收不理想，宜选择口服以外的给药途径，如芬太尼、美沙酮对胃肠道蠕动的抑制作用弱，不会加重肠梗阻症状，应推荐使用。 对于无法口服药物的患者应选择芬太尼透皮贴剂，亦可采用吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因阵痛作用时间短，且其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。,恶性肠梗阻治疗的其他手段 补液 营养支持 鼻