血浆置换

血浆置换及临床的应用,刘慎微,学习目标,血浆置换的定义 血浆置换的机制 血浆分离技术和方法血浆置换的不良反应血浆置换在肾脏病中的应用血浆置换在脓毒症和多脏器功能障碍中的应用,血浆置换(Plasma Exchange PE ) 是血浆治疗中最传统的一种方法，是指用离心或血浆分离器的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量新鲜血浆或其他替代品的治疗方法,一.定义,二.机制,清除致病因子,血浆中存在各种分子质量不等的生理物质和致病因子 ,PE能够迅速清除这些因子，并能够排除异常血浆成分（如毒性物质、细胞因子、炎症介质等），达到暂时减轻和治疗疾病的目的。,机制,机制,通过PE能有效清除的物质通常分布容积小、代谢半衰期长 ，对于分布容积大、半衰期短、生成快的物质，血浆置换清除率低，且体内很快再生，很难使其浓度很快下降。,机制,PE对大多数疾病都并非病因性治疗，只是比药物更迅速、更有效的降低致病因子浓度，终止由此导致的损害，使疾病得以暂时性缓解，故不能忽视针对性的病因治疗。,机制,补充血浆因子,PE治疗通过输入正常的新鲜血浆，可补充正常血浆中含有的生理因子，如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、调理因子及其他重要的生物活性因子。,机制,免疫调节作用,通过去除细胞免疫和体液免疫的抑制因子，可暂时达到恢复免疫功能的作用，并促进T细胞亚群恢复正常比例。输入的免疫球蛋白分子的Fc段可暂时性封闭单核细胞和巨噬细胞的Fc受体，减少单核细胞和巨噬细胞对结合有特异性抗体的靶细胞的结合和损伤。同时，通过排除肿瘤细胞的封闭因子，可以恢复机体对肿瘤细胞的免疫。,三.血浆分离的方法和技术,PE最重要的步骤是分离血浆，即将血浆与血细胞分离，血浆分离有膜式血浆分离和离心式血浆分离两种方法,1.膜式血浆分离 膜式血浆分离器是用高分子生物膜制成的中空纤维型滤器，具有膜材料稳定、生物相容性好和通透性高的特点。通常的生物膜材料包括双醋酸纤维素、聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、聚丙烯、聚砜、聚乙烯醇和聚氯乙烯等。,（一）血浆分离的法,膜式血浆分离器的特点面积相对较小，为0.2-0.5，纤维较为粗短，直径为 270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。 膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5 um，对白蛋白（66kD）的筛选系数大于0.95，对IgG(150kD)的筛选系数大于0.9，对IgM（970kD）的筛选系数大于0.8，但对分子量较大的免疫复合物和冷球蛋白的通透性差。,血浆分离的方法,血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比 受跨膜压( TMP)的影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。,血浆分离的方法,离心式血浆分离 是根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。,血浆分离的方法,（二） 血浆置换技术,1.血管通路 血流量通常设为50-100ml/min,多数患者可选择经外周静脉建立血管通路，少数患者也可经股静脉穿刺。合并肾功能损害（如急性肾炎）的患者，可进行中心静脉置管建立血管通路，以保护外周血管，并为肾脏替代治疗提供通路。,2.抗凝剂 肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的2-2.5倍。低分子肝素抗凝枸橼酸抗凝, 与血流量的比例为1:12-30 重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用 量，以免血钙过低加重肌无力。,血浆置换技术,3.置换液 PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。常用的置换液有白蛋白和血浆。,血浆置换技术,人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。人白蛋白溶液不会导致感染和过敏反应，但价格昂贵，不含凝血因子、免疫球蛋白，可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗的最后，补充总置换量20%的新鲜血浆。,血浆置换技术,新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆蛋白（如免疫球蛋白、补体）的患者，需要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理需要的置换液。,血浆置换技术,其他：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗的费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者,血浆置换技术,4.PE的剂量,血浆容量的计算：根据患者的性别，血球压积和体重可用以下公式计算：血浆容量=（1-血细胞比容）b+(c体重)其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值在男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2。,血浆置换技术,在血容量相同的情况下，血球压积较低者的血容量高于血细胞比容正常者。 以体重60kg、血细胞比容为0.42的成年男性为例，其血浆容量为2314ml。,其中：C为治疗后蛋白质浓度（g/L）;,血浆置换技术,置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。 故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。,血浆置换技术,PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程对于半衰期较长的物质(如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。,血浆置换技术,四 .双滤过血浆置换,在分离出的血浆中，除了致病因子外，还含有少量人体必须的物质，如白蛋白、凝血因子、生长因子等，需要外源性补充，由此产生了双滤过血浆置换（double filtration plasmapheresis）.,双滤过血浆置换时，丢弃的球蛋白部分通常被浓缩5倍，故需要补充置换液量仅为分离血浆量的1/5,特别适用于巨球蛋白血症及家族性高脂蛋白血症的治疗。,三 .双滤过血浆置换,1.过敏和变态反应2.低血压3.感染4.出血倾向5.枸橼酸抗凝相关的并发症,五.血浆置换的不良反应,此外，血浆置换能非选择性清除血浆中的物质，包括各种药物，因此对于血浆蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。,血浆置换的不良反应,血浆置换在临床中的应用,美国血液分离学会（American Society for Aphesis）将血浆置换的疗效分为四类：第I类：PE是经典的治疗之一，得到对照性临床研究的证实。需行次方法治疗的常见疾病包括冷球蛋白血症、Goodpasture综合症、血栓性血小板减少性紫癜、Guillain-Barre综合症、重症肌无力、多发性神经病、高粘血症、Refsum综合症等。,血浆置换在临床中的应用,第II类：PE有效但非首选，只是对其他更有效的治疗措施的补充。常见的疾病包括溶血尿毒综合症、多发性骨髓瘤和副蛋白血症、快速进展行肾小球肾炎（抗GBM除外）、系统性红斑狼疮、副蛋白相关的周围神经元病，家族性高脂血症、中毒等。,第III类：仅个案报道PE有效，现有的研究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少症等。第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。,血浆置换在临床中的应用,抗肾小球基底膜抗体介导的疾病 抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（Goodpasture syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。,血浆置换在肾脏病中的应用,狼疮性肾炎 免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。,血浆置换在肾脏病中的应用,溶血尿毒综合症/栓塞性血小板减少性紫癜（HUS/TTP） HUS和TTP均表现为溶血性微血管病和肾功能损害，临床表现为进行性肾功能衰竭、溶血性贫血和血小板减少。其发病机制不明，可能与血管内凝血、血浆因子缺乏等因素有关。 治疗方案是PE或输注血浆联合抗血小板药物。输血浆仅能补充缺乏的凝血因子，而采用新鲜血浆行PE能有效去除促使血小板聚集的物质。,血浆置换在肾脏病中的应用,抗磷脂抗体（antiphosphlipid antibody）综合症APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。, 寡免疫复合物新月体肾炎寡免疫复合物新月体肾炎临床表现为快速进展性肾小球肾炎，是一大类疾病的总称，包括Wegner肉芽肿、微型多动脉炎等,血浆置换在肾脏病中的应用,多发性骨髓瘤50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一。PE能迅速降低轻链水平。,血浆置换在肾脏病中的应用,混合性冷球蛋白血症混合性冷球蛋白血症的肾脏损害发生率高，病理表现多为增生性肾炎。PE治疗可清除体内的冷球蛋白，有效缓解肾功能损害、融合性紫癜和神经系统损害,IgA肾病和过敏性紫癜原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾炎；另有10%的IgA肾病可表现为快速进展性肾小球肾炎，PE通过清除循环中含IgA的免疫复合物，对急性和慢性病变都有所改变。膜增生性肾小球肾炎II型此类肾炎患者大多进展至终末期肾衰，有作者报道PE对这类疾病有一定疗效。,血浆置换在肾脏病中的应用,血浆置换在肾脏病中的应用, 肾移植1.肾移植术前高度致敏者 部分等待肾移植患者体内预先存在高滴度抗HLA抗体，难以达到满意的配型效果，特别是部分再次一致的患者。PE可有效清除抗HLA抗体，使患者能够接受手术，但远期预后尚难以预料。2. 移植肾复发性局灶性节段性肾小球硬化3.肾移植排斥反应 无论急性排斥反应还是慢性排斥反应，均可进行PE治疗。,七.血浆置换在脓毒血症和多脏器 功能 障碍综合症的应用,脓毒血症是由于感染导致的临床综合症，致病因素在体内激活各条通路，导致细胞因子、凝血和纤溶系统的活化，并激活白细胞和血小板。其治疗措施通常使用抗生素，解毒剂、抗体及强力利尿、血液滤过、血液灌流和手术等，以清除致病因素。,血浆置换在脓毒血