临床医学概要腹泻黄疸水肿

1,腹 泻(diarrhea),2,3,肠内水平衡,吸收 分泌,4,腹泻概述,排便次数增多伴有粪质改变，甚至带有粘液、脓血，称为腹泻。 由于肠粘膜吸收障碍及炎性分泌物增加，肠蠕动过速所导致。,5,腹 泻,排便次数：增加 3次/日性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日,6,分泌性：分泌大于吸收霍乱消化功能障碍性：消化液分泌减少渗透性：渗透压高渗动力性：肠蠕动亢进吸收不良性：吸收面积,发生机制,7,分 类,病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、 过敏性、中毒性等病程：急性、慢性性状：血性、脓性、水样等发病机制,8,病 因,急性腹泻慢性腹泻 持续时间超过两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻,9,急性腹泻,肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等传染病：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻,10,慢性腹泻,消化系统疾病胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症,11,慢性腹泻,全身性疾病内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎,12,临床表现,起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤,13,临床表现,急性腹泻：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；伴腹痛和里急后重，严重者合并脱水和电解质紊乱慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分,常为IBS,14,临床表现,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解;结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛,15,伴随症状,发热里急后重明显消瘦皮疹或皮下出血关节痛或肿胀腹部包块重度失水,16,伴随症状,发热 常见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象。,17,伴随症状,肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌里急后重消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎,18,伴随症状,皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。,19,黄 疸 （jaundice),20,21,定义,、血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征、正常胆红素水平：（8.55-17.1mol/L）、隐性黄疸：17.1 mol/L 34.2 mol/L 4、显性黄疸：34.2 mol/L以上,22,胆红素的正常代谢,衰老RBC,单核-巨噬细胞系统破坏分解,胆红素铁珠蛋白,胆红素80-85%,非结合胆红素(UCB) 不溶于水 不经肾脏,结合胆红素(CB)水溶性经肾脏,肝,23,黄疸的分类,溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞性）先天性非溶血性黄疸,以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸,按病因学分类,按胆红素性质分类,24,溶血性黄疸,RBC,UCB,尿胆原,尿中尿胆原尿胆红素(-),25,溶血性黄疸,临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。,实验室检查：血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常；尿中尿胆原增加，尿中胆红素无。,26,肝细胞性黄疸,UCBCB,尿胆原,尿中尿胆原尿胆红素(+),27,肝细胞性黄疸,临床表现：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者有出血倾向。实验室检查：血中CB与UCB均增加。黄疸肝炎时CBUCB；尿中CB定性试验阳性，尿胆原增高。,28,胆汁淤积性黄疸,肝内,肝内胆汁淤积：病毒性肝炎，药物性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等；,肝外性,胆总管结石，狭窄、炎性水肿等,29,胆汁淤性黄疸,临床表现：皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便变浅甚至为陶土色。实验室检查：血清CB增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，ALP和胆固醇增高。,30,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB CB 正常 UCB 正常CB/TB 1520% 3040% 60%尿胆红素 尿胆原 轻度 或消失ALT、AST 正常 ALP 正常 GGT 正常 PT 正常 延长 延长对Vit K反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度or 血浆蛋白 正常 Alb下降Glob升高 正常,31,水 肿 (edema),32,水肿,33,概念,过多的体液在组织间隙积聚。水肿范围局部性水肿全身性水肿水肿性质 凹陷性 非凹陷性,34,发生机制,体液量的恒定体内对水盐的调节组织液的恒定,血管内外液体交换体内外液体交换,35,血管内外液体交换,36,血管内外液体交换失衡组织液生成回流,血管内外流体静压胶体渗透压淋巴回流,37,血管内外液体交换失衡,毛细血管流体静压增高静脉压增高微血管壁通透性增高蛋白渗出血浆胶体渗透压下降淋巴回流受阻,38,体内外液体交换失衡钠水潴留,钠水排泄调节肾脏最重要基本机理肾脏排钠水的减少钠水潴留细胞外液增多,39,钠水潴留,肾小球滤过率下降肾小管重吸收增多,醛固酮抗利尿激素利钠激素,40,病因与临床表现,心源性水肿,右心衰竭,41,心源性水肿,体循环瘀血特点：、下垂部位、对称、凹陷、颈静脉怒张、肝大、胸水、腹水。,42,肾源性水肿,见于各型肾炎和肾病特点：、晨起后先颜面部水肿、发展较快到全身、有尿常规、肾功能损害,43,肝源性水肿,肝硬化失代偿特点：、腹水：、也可出现下肢门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多,44,45,营养不良性水肿,46,其他原因的全身性水肿,胫前粘液性水肿,47,局限性水肿,局部炎症局