胃癌护理查房

胃癌护理查房,2015年9月,疾病相关知识,知识拓展阿帕替尼,护理措施,护理诊断,护理评估,简要病史汇报,主要内容,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球位居第五位，是继肺癌、肝癌之后的第三大癌症死因 胃癌早期无特异性症状及体征，容易漏诊，约2/3的患者初诊时就被诊断局部晚期或转移性疾病，失去手术机会，接受化疗为主的综合治疗,其中位总生存期（median overall survival）往往不超过一年,相关知识,胃癌概况及生存状况,胃癌的发生是一个因素参与，多步骤进行性发展的过程，一般认为其发生是下列因素共同参与所致。,环境与饮食因素幽门螺杆菌感染遗传因素癌前状态,危险因素,相关知识,好发部位：依次为胃窦（58%以上），贲门（20%）胃体（15%）全胃或大部分胃（7%）,相关知识,症状： 早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。 不同部位的胃癌有其特殊表现： 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感； 幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现； 肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。,相关知识,早期胃癌：隆起型（型）、平坦型（型）、凹陷型（型）。进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层。隆起型（型）、局限溃疡型（型）、浸润溃疡型（型）和弥漫浸润型（型）。,病理分类与分型,相关知识,组织学分型,腺癌（为主),生长方式,低分化腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌,相关知识,膨胀型浸润型（预后较差）,Logo,转移途径,淋巴转移,种植转移,血行转移,直接浸润,病理分期：TNM T-原发肿瘤 N-区域淋巴结 M-肿瘤远处转移,相关知识,直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。,相关知识-辅助检查,纤维胃镜检查,腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况,相关知识-辅助检查,数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。与良性息肉及良性溃疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查。,相关知识-辅助检查,X线钡餐检查,治疗原则,1.手术治疗是目前唯一可能根治胃癌的方法，疗效取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。2.化学治疗最主要的辅助治疗方法3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,相关知识,护理查房,床号：31床 姓名：高允升 性别：男 年龄：83岁职业：退休 婚姻：已婚 入院日期：2015.7.5 患者以“胃癌确诊3月余，腹胀纳差五日入院”临床诊断：胃差分化腺癌伴肝转移、两肺内播散、主动脉旁淋巴结转移。家属拒绝化疗，入院后给予免疫扶正抗肿瘤治疗，同时口服阿帕替尼抗肿瘤治疗。,病史汇报一般资料,现病史：患者于2015年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐症状，3月行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。胃镜示胃底差分化腺癌。腹部增强CT及胸部CT提示肝内多发转移瘤，主动脉旁肿大淋巴结,两肺内播散。患者多次入我科治疗，5天前患者再次出现上腹部饱胀不适，食欲差，不思进食，现入我科进一步治疗，精神一般，食欲差，睡眠一般，无腹胀腹痛，便秘，小便正常。,病史汇报-五史,既往史否认肝炎，结核等传染病史，有高血压病史数年，最高180/100mmHg,未规律服用降压药治疗，有糖尿病史30余年，家属自备优必林20U早 中18U晚皮下注射，否认食物、药物过敏史，曾有2次睡眠时坠床史婚育史：已婚，一子五女,配偶体键家族史：否认恶性肿瘤家族史个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒史,病史汇报-五史,护理评估,饮食：病程无恶心呕吐，反复腹胀、腹痛，纳差休息与睡眠：睡眠一般，睡着后易被惊醒， 质量差。排泄：一周内4天未解大便，小便正常自理情况：部分依赖嗜好：无不良嗜好,护理评估-五方面,精神状态：精神欠佳对疾病的认识：缺乏心理状态：良好性格及交往能力：偏内向，不善交际家庭关系：良好,护理评估-心理社会,T：36.4 P：72次分 R：18次分 BP：112/72mmHg皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣淋巴结：全身淋巴结肿大未触及头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,护理评估-体格检查,压疮风险评分：12分（右髂前上棘处2X1.5cm带入一期压疮）管路滑脱风险评分：2分跌到坠床风险评分：55分深静脉血栓形成评分：16分自理能力评分：15分,护理评估-五风险,2015.7.8 尿常规未见明显异常2015.7.8 血常规：WBC 4.88*109/L，NEUT 1.66*109/L ，RBC 2.46*1012/L，HGB 73g/L 2015.7.8 生化：ALT 17U/L，AST 39U/L，ALP 264U/L，GGT 96U/L，ALB 21.5g/L，葡萄糖GLU 5.74mmol/L，电解质 K3.24 mmol/L CA1.84 mmol/L 2015.7.8 CEA：1000ng/ml ，CA199 895.80IU/ml7.19血常规WBC 5.45*109/L，NEUT 2.76*109/L ，RBC 4.23*1012/L，HGB 129g/L 2015.7.19 生化：ALT 16U/L，AST 31U/L，ALP 216U/L，GGT 90U/L，白蛋白ALB 24.7g/L,护理评估-治疗前常规检查,2015.7.7 白蛋白10g vgtt/qd 7.9-7.13 “B”型红细胞2U7.16 13:00 主诉胸闷 气促，遵医嘱吸氧，平喘药物应用7.17 14:00 主诉头疼伴胸闷，给予吸氧及心电监护BP：223/121mmHg自服卡托普利及消心痛舌下含服，4小时后BP：141/101mmHg7.20 13:00 主诉痰液粘稠不易咳出 遵医嘱 雾化吸入并给予抗生素应用7.24 05:30 主诉胸闷气喘，遵医嘱氨茶碱静滴 11:30 主诉胃部不适伴疼痛 遵医嘱胃复安10mg肌注，自服曲马多或羟考酮.,护理评估-专科情况,护理诊断,一.清理呼吸道无效 -与痰液多、粘稠不易咳出有关二.皮肤完整性受损-与长期卧床及消瘦有关（带入压疮）三.营养失调-与低于机体需要量有关四.疼痛（腹痛）-与癌细胞浸润有关五.活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关六.知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关七.潜在并发症高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘,护理诊断,一、清理呼吸道无效 与痰液多、粘稠不易咳出有关（7.20日）护理目标：1.患者能够保持呼吸道通畅；2.患者能够学会有效咳嗽咳痰的方法；3.患者家属能够掌握雾化吸入的方法。,护理措施,护理措施： 1.评估病人清理呼吸道的能力。 2. 向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰。 3.嘱其多饮水，稀释痰液。 4. 指导并协助病人进行有效的咳嗽、咯痰。 5.予雾化吸入，教会病人吸气与呼气的方法。 6.遵医嘱用药，如氨溴索等，必要时负压吸痰。7.23 评价:1.患者能够保持呼吸道通畅；2.患者已掌握有效咳嗽咳痰的方 法；3.患者已掌握雾化吸入的方法,二、皮肤完整性受损-与长期卧床及消瘦有关（7.5日右髂前上棘处2X1.5cm带入一期压疮）护理目标：患者带入压疮得到恢复护理措施：1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干爽，适当营养支持，贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时避免发生拖 拉 推 等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕3.避免局部潮湿等不良刺激。4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力 ，促进皮肤的血液循环。5.改善机体营养状况：给予高蛋白 高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白静滴,护理措施,评价：7.13 患者右髂前上棘处的一期压疮范围缩小为1x1.5cm7.20 患者右髂前上棘处的压疮已结痂7.25痂已脱落，皮肤红润,三、营养失调-与低于机体需要量有关（7.8号血常规)目标：患者营养状况改善护理措施 饮食护理：让病人了解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能饮食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，餐前要适当控制恶心。静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常值偏低，患者营养状况稍改善。（7.19号血常规）,护理措施,四、疼痛（腹痛）-与癌细胞浸润有关（7.5日 P：5分）预期目标：1. 4小时后患者自诉疼痛减轻或无痛；2.两天后患者能够学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原则和不良反应；3.患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。护理措施：腹痛监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，是否伴有并发症。用药护理：遵医嘱给予相应的止痛药物。观察药物不良反应，给予用药指导。心理护理使用靶向治疗药的护理：遵医嘱规范化使用靶向治疗药物，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解,护理措施,7.5 评价：患者自诉疼痛减轻。 7.6 评价：患者家属能够学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原则和不良反应。7.7 评价：患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。,该患者使用止痛药的注意事项及健康教育？,护理措施-护理提问,五.活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关（7.16-7.17）目标：1.患者无不适主诉 2.患者活动耐力提高。护理措施休息与活动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生发展的速度及基础疾病等，与病人一起制订休息与活动计划，逐步提高病人的活动耐力水平。入院时血常规示：血红蛋白 73gL，属于中度贫血，因此，对患者限制活动，多卧床休息，避免过度疲劳。给氧：可遵医嘱予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。安全的护理：告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生性低血压。,护理措施,7.19 评价：患者卧床休息无不适主诉7.24 评价：患者下床活动后胸闷不适，协助舒适体位卧床休息，嘱绝对卧床休息7.28评价：患者床上活动后无不适，活动耐力提高,六.知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关目标：家属了解相关知识 1.帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。 2.在病人住院期间，有计划地向病人家属介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。3.教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。评价：1.家属能够了了解一定的胃癌知识 2.能够正确协助患者翻身，加强皮肤的护理,护理措施,七、潜在并发症高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘并发症-高血压急症：1.休息：卧床休息，保持情绪稳定，避免激动2.饮食：控制钠盐及动物脂肪的摄入，避免高胆固醇食物3.血压监测：收缩压高于200时，遵医嘱给予降压药应用，515分钟/次严密监测血压变化。4.发现患者突然血压升高，同时出现头疼 呕吐症状时候，应考虑高血压危象的可能，遵医嘱给予吸氧及降压药应用5.注意观察是否有高血压并发症。,护理措施,并发症-低血糖护理措施：低血糖的表现：心悸 焦虑 出汗 饥饿感 手抖 疲乏无力，神志不清等立即用血糖仪监测血糖，若血糖3.9mmol/L应立即给予以下处理并通知医生早期低血糖仅有出汗心慌 乏力 解饿等症状，神志清醒时，口服葡萄糖饮料50-100ml或蜂蜜1勺或者糖果2-3块，饼干2-3块或者馒头0.5-1两等，神志不清时，静脉注射50%葡萄糖液60-100ml。食物升高血糖的速度由快到慢如下：葡萄糖蜂蜜白糖水果汁牛奶冰淇淋巧克力,护理措施,简述糖尿病的健康教育？,护理措施-护理提问,并发症下肢深静脉血栓护理措施： 每2小时翻身，并做简单易行效果显著地踝泵运动做深呼吸或吹气球及咳嗽运动多饮水保持大便通畅，避免过度用力排便根据医嘱传弹力袜或使用间歇充气加压装置,护理措施,并发症便秘护理措施：培养定时排便的习惯保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入进行适当的床边运动进行适当的腹部按摩，顺结肠走向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便遵医嘱给予使用行气通便贴必要时给予灌肠。,护理措施,知识拓展靶向治疗（阿帕替尼）,转移性或者局部晚期胃癌的化疗现状 NCCN指南 2014.V1 首选两药联合方案，体力状况评分较高的患者考虑三药方案HER-2过表达，化疗联合曲妥珠单抗,知识拓展,一线治疗,优选方案 DCF 1级 DCF调整方案 多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶 2A级 多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶 2B级 ECF 1级 ECF调整方案 2A级 表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶 表柔比星+顺铂+卡培他滨 表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 （氟尿嘧啶或卡培他滨）+顺铂 1级 （氟尿嘧啶或卡培他滨）+奥沙利铂 氟尿嘧啶+伊立替康 2A级其他方案 以紫杉醇为基础方案 2A级,知识拓展,优选方案 Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌 1级 Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌 2A级 多西他赛 2A级 紫杉醇 2A级 伊立替康 2A级其它方案 伊立替康+顺铂 2A级 伊立替康+（氟尿嘧啶或卡培他滨） 2B级 多西他赛+伊立替康 2B级,知识拓展,二线治疗,知识拓展,胃癌分子靶向治疗,表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor，EGFR）家族血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及VEGFR通路mTOR靶点HGF/c-Met信号通路,知识拓展,胃癌靶向治疗的期临床研究,知识拓展,曲妥珠单抗,人源化单克隆抗体，作用于Her2/erbB2 曲妥珠单抗联合化疗作为一线方案报道胃癌Her-2阳性率为6.0%-29.5%,知识拓展,雷莫卢单抗,作用于VEGFR-2的完全人源化的单克隆抗体 雷莫卢单抗单药或联合紫杉醇作为晚期胃癌的二线方案 以西方人群为主的临床研究,知识拓展,RAINBOW：日本人群与西方人群比较,甲磺酸阿帕替尼,一种口服小分子VEGFR-2选择性抑制剂，抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性及VEGFR-2的细胞磷酸化，抑制肿瘤介导的血管生成达到抗肿瘤作用，其也选择性抑制Ret,c-kit和c-src的活性 作用靶点为VEGFR-2，适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者临床试验数据全部来自中国患者,知识拓展,阿帕替尼：是全球第一个在晚期胃癌被证实安全有效的小分子抗血管生成靶向药物，也是晚期胃癌标准化疗失败后，明显延长生存期的单药，同时，该药是胃癌靶向药物中唯一一个口服制剂，可有效提高患者治疗的依从性，并明显减低治疗费用。,知识拓展,阿帕替尼期临床试验,groupB,C vs.groupA mPFS: group B vs group A, p 0.001 group C vs group A, p 0.001 mOS: group B vs group A, p 0.001 group C vs group A, p = 0.0017,N=144 A=48 B=47 C=46The primary end point was PFS,知识拓展,期临床试验,The primary end point was OS,知识拓展,期、期临床研究中发生率5%的不良反应及发生率2%的3/4级不良反应,850mg qd组 （N=223） 安慰剂组 （N=139） 症状 全部 级 全部 级 n（%） n（%） n（%） n（%）一般状况 乏力 40（17.94） 6（2.69） 10（7.19） 2（1.44）精神及神经系统 头痛/头疼/头晕 19（8.52） 1（0.54） 4（2.88） 0胃肠道系统 腹泻 23（10.31） 3（1.35） 3（2.16） 1（0.72） 食欲减退 20（8.97） 4（1.79） 4（2.88） 1（0.72） 便潜血 20（8.97） 0 11（7.91） 1（0.72） 呕吐 14（6.28） 1（0.45） 8（5.76） 1（0.72） 腹痛 11（4.93） 3（1.35） 9（6.47） 1（0.72） 恶心 11（4.93） 1（0.45） 8（5.76） 1（0.72） 消化道出血 5（2.24） 3（1.35） 5（3.60） 4（2.88）呼吸道、胸腔和纵膈 声音嘶哑 15（6.73） 0 2（1.44） 0心血管系统 血压升高 81（36.62） 12（5.38） 7（5.04） 0皮肤和皮下组织系统 手足综合征 61（27.35） 17（7.62） 3（2.16） 1（0.72）,知识拓展,850mg qd组 （N=223） 安慰剂组 （N=139） 症状 全部 级 全部 级 n（%） n（%） n（%） n（%）肾脏和泌尿系统 蛋白尿 90（40.36） 6（2.69） 19（13.67） 0新陈代谢及营养状况 低蛋白血症 16（7.17） 2（0.90） 5（3.60） 0 低钾血症 8（3.59） 2（0.90） 5（3.60） 3（2.16） 低磷血症 8（3.59） 5（2.24） 1（0.72） 1（0.72）血液系统 白细胞减少 83（37.22） 3（1.35） 10（7.19） 1（0.72） 粒细胞减少 73（32.74） 11（4.93） 10（7.19） 2（1.44） 血小板减少 52（23.32） 7（3.14） 9（6.47） 2（1.44） 血红蛋白减少 35（15.70） 9（4.04） 23（16.55）5（3.60） 红细胞减少 12（5.38） 1（0.45） 2（1.44） 0实验室检查 转氨酶升高 40（17.94） 12（5.38） 13（9.35） 2（1.44） 总胆红素升高 36（16.14） 7（3.14） 11（7.91） 5（3.60） 碱性磷酸酶升高 25（11.21） 5（2.24） 10（7.19） 1（0.72） -谷氨酰转肽酶升高 21（9.42） 8（3.59） 9（6.47） 3（2.16） 乳酸脱氢酶升高 12（5.38） 0 3（2.16） 0,知识拓展,知识拓展-阿帕替尼,患者，男性，83岁。于2015年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐症状，2015年3月9日行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。2015年3月10日胃镜示胃底差分化腺癌。2015年3月12日腹部增强CT及3月27日胸部CT提示肝内多发转移瘤，主动脉旁肿大淋巴结,两肺内播散。临床诊断：胃差分化腺癌伴肝转移、两肺内播散、主动脉旁淋巴结转移。既往史：高血压病，2型糖尿病家属拒绝化疗,病例摘要,2015.3.5 尿常规未见明显异常2015.3.24 血常规：WBC 7.86*109/L，NEUT 4.78*109/L，Hb 93g/L，RBC 3.35*1012/L，PLT 231*109/L2015.3.24 生化：ALT 24U/L，AST 31U/L，ALP 127U/L，GGT 109U/L， TBIL 5.0umol/L，ALB 36.3g/L，GLU 6.26mmol/L，UREA 5.42mmol/L，电解质正常2015.3.24 CEA：7.51ng/ml，CA199 588IU/ml,护理评估-治疗前常规检查比较,2015.7.8 尿常规未见明显异常2015.7.8 血常规：WBC 4.88*109/L，NEUT 1.66*109/L ，RBC 2.46*1012/L，HGB 73g/L 2015.7.8 生化：ALT 17U/L，AST 39U/L，ALP 264U/L，GGT 96U/L，ALB 21.5g/L，葡萄糖GLU 5.74