脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

,脑卒中患者吞咽障碍的康复护理 神经内科 谢金娣 2013.12,主 要 内 容,吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约600余次。,凡是脑部及神经肌肉、口、咽、食道局部解剖缺陷或肿瘤等疾病(例如：脑卒中，小儿麻痹，脑性麻痹，重症肌无力，头部外伤，脑部手术后，帕金森氏症、唇颚裂、口腔癌、鼻咽癌、食道癌、 食道硬化症等)都有可能造成吞咽障碍。 卒中患者吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、舌运动的障碍。,51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸,脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽障碍,蛋白能量营养不良,不良功能状态,并发症发病率高,住院时间延长,生活质量下降,一.正常吞咽的生理过程1.口腔准备期：食物在此阶段经唇舌齿颊颚等部 位的协调动作咀嚼磨碎形成食团。2.口腔期：舌头將食团向后方推送引起吞咽反射。3.咽部期：吞咽反射引起将食团推进食道上方。4.食道期：食团通过食道上方进入胃内。,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,咀嚼或吞咽需过多的口腔动作 吞咽反射有困难 进餐中或进餐后常出现咳嗽或呛咳(咳得几乎喘不过气来) 每口食物需咽两三次进餐后舌面上仍残留许多食物 食物堆在口腔内的一侧不自觉，或咀嚼中食物往外掉落,吞咽障碍的症状,（1）任意程度的意识水平下降；（2）饮水之后声音变化；（3）自主咳嗽减弱；（4）饮一定量的水时发生咳嗽；（5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。,筛选试验,一）吞咽功能评定：1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法。能较准确发现口腔期 的异常。目前临床应用较普及。,洼田饮水试验,30 ml温开水,检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻为吞咽完成观察30 s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价 30 s少于3次确认为吞咽困难,反复唾液吞咽试验,在X线造影吞咽检查的同时将X线荧光屏与录像机连接,使吞咽全过程完整记录下来,以便进行详细地评估分析。表情肌电图：直接评估口咽部神经肌肉功能肌电反馈技术进行吞咽功能训练。超声检测：对口腔期、咽部期吞咽时舌的运动和舌骨、喉的提升及口腔软组织结构和动力、食团的转运情况、咽腔的食物残留情况进行定性分析。,其他辅助吞咽功能检测,1 ) 基础训练：是临床常用的方法，包括舌肌、唇肌等吞咽肌的功能训练。可做 吹气、鼓腮、缩唇、微笑、吸吮、舌头前伸后缩等动作。2 声带闭合训练 深吸气-屏气-咳嗽 类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。,脑卒中患者吞咽障碍的康复训练方法,3 ) 口咽部冷刺激和空吞咽法：咽部冷刺激和空吞 咽能有效地强化吞咽反射，使之易于诱发有力的吞咽。,脑卒中患者吞咽障碍的康复训练方法,冷、酸、辣刺激,吞咽训练,吞咽训练(1)咽部冷刺激和空咽运动:用冰过的棉棒(最好是5%葡萄糖溶液浸湿后冷冻)轻轻刺激咽后壁、软腭及舌根,以诱发咽喉肌收缩。寒冷刺激可提高吞咽反射敏感性,使吞咽功能得到强化,每日三餐前各做1次,然后嘱患者做空咽动作数次。,4）电刺激治疗：可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如 VitalStim 等。 其他，还有球囊扩张等康复治疗方法。,脑卒中患者吞咽障碍的康复训练方法,防止误咽训练（1）体位（2）食物的选择 （3）喂食方法 （4）喂食工具的选择(图17),脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理,进食体位：躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位,进食器具：勺子吸管杯子,食物形态：1)先易后难；2)容易吞咽的食物特征：密度均一；有适当粘性，不易松散；通过咽及食道时容易变形；不在黏膜上残留；果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃；3)稠的食物较为安全。,协助吞咽障碍患者进食 (1),昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进食,协助患者进食 (2),尽量鼓励患者自己进食给予口头提示跟食物一样处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉用力吞咽及多次吞咽,进餐注意事项,一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽.进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管