胸外科指南终版

胸外科围手术期气道管理指南,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案,术前危险因素,年龄吸烟肺部基础疾病及其他肺部疾病既往治疗史健康状况不良和其他,术前危险因素：年龄,蔡铁良, 等. 围手术期肺功能的影响因素及保护. 临床军医杂志, 2005, 33:499-501.,术前危险因素：吸烟,吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率,Warner MA, et al. Anesthesiology, 1984;60(4):380-3.,*与第一组相比，P0.001,术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病,Woods BD, et al. Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth, 2009; 103 (Suppl. 1): i57-i65.,术前危险因素：健康状况不良和其他,术前营养不良、贫血、肥胖等其他代谢性疾病，如糖尿病其他器官如心、肝、肾等功能下降,术前风险评估,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标,Jean Deslauriers, et al.Handbook of perioperative care in general thoracic surgery，5th edition, Houston, Taxas， 2005：10.,美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性的分类标准,第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,术前危险因素防治措施,戒烟呼吸功能训练改善健康状况物理治疗药物治疗,呼吸功能训练,深呼吸训练,深呼吸训练器的使用,登楼训练,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案,术中危险因素,麻醉操作手术因素体液失衡,术中危险因素：麻醉操作,气管插管机械通气麻醉药物肺膨胀不全单肺通气,麻醉操作：气管插管,麻醉操作：机械通气,麻醉操作：麻醉药物,Berg H, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; 41: 1095-1103.,麻醉操作：肺膨胀不全,肺膨胀不全,支气管内分泌物外排,低氧血症,不利于,加重,李树本, 等.纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞73例.实用医学杂志,2007,23(16): 2526-2528.,麻醉操作：单肺通气,术中危险因素：手术因素,开胸方式术式手术时间手术操作术中并发症,Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med, 1999;340(12):937-944.,术中危险因素：体液失衡,薛张纲, 等. 围术期液体治疗. 北京: 世界图书出版公司, 2008:144-148.,术中危险因素的防治措施,麻醉操作手术操作体液平衡,麻醉操作：气管插管,肌松药充分发挥作用选择适中的双腔支气管导管,麻醉操作：机械通气,加强保护性肺通气策略及肺复张策略,麻醉操作：麻醉药物,麻醉操作：肺膨胀管理,麻醉操作：单肺通气,缩短单肺通气时间吸干净气道分泌物和血液膨肺压力不可过高低氧血症使用通气侧肺PEEP,手术操作,合理设计切口操作轻柔选择恰当的手术方式，合理设计切除范围尽量控制并缩短手术的时间精细解剖，减少副损伤,体液平衡,减少术中出血量和输血量加强液体管理,薛张纲, 等. 围术期液体治疗. 北京: 世界图书出版公司, 2008:144-148.,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案,术后危险因素,麻醉复苏术后辅助通气时间过长疼痛长期卧床排痰不充分胸腔积气积液,术后危险因素：麻醉复苏,喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等,术后危险因素：术后辅助通气时间过长,陈柏成,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4): 235-238.,术后危险因素：疼痛,术后危险因素,长期卧床排痰不充分胸腔积气积液,龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践.中华护理杂志,2005，40(6):435-436.,术后危险因素的防治措施,麻醉复苏术后合理使用机械装置术后有效镇痛鼓励患者尽早下床活动呼吸道管理控制液体入量,麻醉复苏,肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用静脉麻醉药物：提早停止输注吸入性麻醉药：手术结束时停止使用,术后合理使用机械装置,术后应适时移除引流管、导尿管避免术后过度辅助通气,术后有效镇痛,口服镇痛药注射镇痛药持续硬脊膜外腔镇痛患者自控镇痛肋间神经冷冻止疼,鼓励患者尽早下床活动,术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症,呼吸道管理,保持呼吸道通畅 药物治疗 抗菌药物 糖皮质激素 支气管扩张剂 黏液溶解剂,控制液体入量,术后仍严格限制液体入量鼓励术后早期恢复饮食应防止补液过少,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施术中危险因素及防治措施术后危险因素及防治措施临床常用气道管理药物治疗方案,证据分级,推荐级别,A= 强烈推荐; B= 推荐; C= 可推荐; D= 不推荐,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂,抗菌药物,围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别级，推荐级别C级）,抗菌药在胸外科围手术期的应用,对照组：术前不采取特殊处理；质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药物等,*,*P0.05,马秋霞. 全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011; 17(21): 3604-3605.,糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制,陆再英, 钟南山. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2011:76.,抑制炎症细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎症介质的释放,增强平滑肌细胞2受体的反应性,糖皮质激素的作用机制,2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /.,2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗,吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,糖皮质激素可用于拔管后气道损伤,Francois B, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet, 2007, 369: 10831089.,发生率（%）,3,22,4,8,P0.0001,P=0.02,这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予静脉注射甲基泼尼松龙琥珀酸酯，4h一次，共4次，总剂量80mg，其他343例患者接受安慰剂,在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机对照研究随机分组和给药方案*研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗44例AECOPD患者的疗效,雾化吸入布地奈德8mg/d静脉应用泼尼松龙40mg/d,雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量,雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：布地奈德每次3mg，每日2次,术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前1周和术后三个月继续吸入糖皮质激素,支气管扩张剂,1 杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.2 陈雷, 等. 诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响. 2009; 11(2): 278-279.,胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能,杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.,对26 例中重度COPD合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的肺功能与血气分析情况,黏液溶解剂,1 杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.2 田凯华, 等. 氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药, 2010; 50(12):63-64.,黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症,治疗A组：盐酸氨溴索60 mg+生理盐水2 ml雾化吸入，2次d；治疗B组：盐酸氨溴索60 mg+生理盐水100 ml静脉滴注，2次d；治疗C组：盐酸氨溴索30 mg+生理盐水，2 ml雾化吸入，2 次d，同时给予盐酸氨溴索30 mg+生理 盐水100 ml静脉滴注，2次d。术后当天开始使用氨溴索，连续应用3 d，用法同上；对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索,田凯华, 等. 氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药, 2010; 50(12):63-64.,*：与对照组相比，P0.05,喷射和超声雾化特点的比较,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组. 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识. 中国呼吸与危重监护杂志2012 ,11 (2 ):105-110.,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素,Szefler SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,地塞米松不可以用于雾化,其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也较强,张艳志, 等.