急性胰腺炎护理教学

,程莉 2015.10,急性胰腺炎的护理,胰腺，你了解多少？,在人们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官，它就是胰腺。胰腺虽小，但作用非凡，可以说，它是人体中最重要的器官之一。因为它是一个兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。,知名度不高？,胰腺“隐居”在腹膜后，知名度远不如其近邻：胃、十二指肠、肝、胆，但胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，尤其是对脂肪的消化。,解剖图,胰腺生理,胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分: 胰液中主要的阳离子：Na+、K+ 主要的阴离子：HCO3-、 CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。,胰腺生理,2、胰腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽,定义 (definition),急性胰腺炎（acute pancreatitis）,是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐伴发热，血尿淀粉酶增高为特点。,病因(cause),1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见）2、胰管阻塞3、酗酒和暴饮暴食（国外常见）4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、感染、药物、遗传变异等5、特发性胰腺炎（病因不明）,病因-胆石症与胆道疾病,胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可检出结石重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,病因-胰管阻塞,2、胰管阻塞,胰液“无处可去”，反流入胰腺组织，引起自身消化，导致疾病发生。,病因-暴饮暴食,短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；,病因-饮 酒,乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，胰管内压增加； 长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；,病理生理 (patho-physiology),胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,分型 (classification),按病情轻重分为：轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高关键：有无器官功能障碍或局部并发症按病理改变分类急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高,临床表现,症状：(symptoms),腹痛、腹胀 主要表现和首发症状恶心、呕吐及腹胀 频繁而持久发热 一般为中度以上发热，持续3-5天水电解质及酸碱平衡紊乱低血压或休克 仅见于出血坏死型,临床表现,体征：(signs),轻症：仅中上腹轻压痛重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下1,Cullen征,Cullen征 后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下,局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周， 多位于胰体部，大小几毫 米到几十厘米，可压迫 临近组织引起相应症状。,其他全身并发症,（二）全身并发症败血症消化道出血急性呼吸窘迫综合症（ARDS）急性肾衰（ARF）心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常 血栓形成、DIC水电解质、酸碱平衡紊乱MODS,辅助检查1,实验室检查：(laboratory examination),血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ),治疗要点,治疗原则减轻疼痛减少胰腺分泌防治并发症,诊断要点,诊断要点 (main points of diagnosis),急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或加上腹膜刺激征 病史：病因和诱因 血清或尿淀粉酶值高于正常 影像学检查尤其 CT 可明确程度和范围 具有上述第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症后，诊断即可成立,治疗要点,治疗要点（一）减少胰腺分泌禁食和胃肠减压生长抑素 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂的应用抗胆碱能药物解痉止痛 阿托品、山莨菪碱（二）抗炎抗感染 及时合理应用抗生素，氧氟沙星、头孢类抗生素与替硝唑合用。,治疗原则,（三）抗休克及纠正水、电解质平衡失调积极补充液体和电解质（四）胰酶抑制剂1.抑肽酶2.氟尿嘧啶（五）手术治疗急性坏死性胰腺炎内科治疗无效或出现并发症如肠穿孔、肠坏死、胰腺脓肿、胆道梗阻须行手术治疗。,常见护理诊断/问题,1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，取屈膝侧卧位，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压。,（3）遵医嘱积极给予药物治疗： 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。（4）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、分散注意力等。,2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1）病情观察： 注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。,（2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。,（3）维持水、电解质平衡： 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上； 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。,体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关恐惧/紧张 与病情进展急骤或腹痛剧烈有关知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识潜在并发症: 急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DIC、 ARDS等,护理措施,禁食、胃肠减压卧床，屈膝侧卧位遵医嘱予以药物和相应护理（禁用吗啡-以防引起Oddi括约肌痉挛）监测体温变化，按医嘱给予物理降温及药物降温密切观察生命体征、呕吐物、24h出入量、胃肠减压量防止低血容量性休克，补液治疗做好基础护理：口腔护理及会阴护理提供安静舒适环境、与病人多交流、进行必要解释、帮助病人消除恐惧、树立信心,保健指导,1、向病人及家属介绍本病的主要诱因和疾病的过程；2、教育病人积极治疗胆道疾病，注意防止胆道蛔虫；3、指导病人及家属掌握饮食卫生知识，规律进食，避免暴饮暴食。4、腹痛缓解后，应从少量低脂、低糖饮食开始逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物。,生长抑素( Somatostatin, SS),对急性胰腺炎有治疗价值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面, SS 可抑制炎症反应, 下调细胞因子表达, 改善胰腺局部的血液循环。生长抑素是14 肽激素, 对胰酶、胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用此外还有阻断炎症细胞因子释放等作用, 并且无收缩oddi