胰岛素的分类及临床应用

胰岛素的分类及临床应用,内分泌科 cxq,Main Contents,Banting和Best与去除胰腺后注射胰岛素而存活的狗,1921年加拿大科学家Banting、Best、MacLeod和Collip发现并提纯胰岛素，并因此于1923年获诺贝尔奖,1921年胰岛素的发现,1920s 1930s 1940s 1960s 1970s 1990s 2000s,发现胰岛素并成功用于治疗1型糖尿病,鱼精蛋白（锌）胰岛素的引入,低精蛋白胰岛素（NPH）引入至今,第一个化学合成人胰岛素,胰岛素泵的应用；1978：重组人胰岛素,1996年第一个胰岛素类似物：赖脯胰岛素,2000年第一个长效胰岛素：甘精胰岛素,非注射性胰岛素,胰岛素的发展,Main Contents,胰岛素治疗目的,7,国内胰岛素治疗现状,仅胰岛素治疗,胰岛素+口服药,仅口服药治疗,半数以上的2型糖尿病者仅用口服药物治疗,其中HbA1c7.5的患者中仍有约40%未使用胰岛素治疗,Pan CY, Yang WY, Jia WP, et al. Curr Med Res Opin, 2009,25:39-45杨军，李俊. 中国内分泌代谢杂志. 2013, 29(5),胰岛素起始治疗较晚起始胰岛素治疗时患者的平均HbA1c水平高胰岛素治疗前糖尿病平均病程长,使用胰岛素的障碍,肥胖病人体重增加,患者认为注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为胰岛素仅是针对某些特殊人群对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活按时进餐,使用胰岛素会上瘾,“控制良好”医生不愿换药,OAD的选择增多胰岛素增敏剂,注射患者恐惧注射宁愿选择OAD,低血糖的危险,Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我们需要动更多的脑筋。,Elliott Proctor Joslin,胰岛素是给智者准备的,UKPDS研究显示胰岛素强化治疗明显降低糖尿病并发症风险,*p 9%或FPG11.1mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案,2013年版中国2型糖尿病防治指南,胰岛素的治疗方案,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗,白天口服降糖药 + 睡前基础胰岛素 ：改善空腹血糖,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,基础胰岛素中效人胰岛素或长效胰岛素类似物起始剂量：0.1-0.2 U/(Kg.d)调整剂量根据患者空腹血糖水平，每3-5天调整一次根据血糖的水平每次调整2-4个单位直至空腹血糖达标,胰岛素补充治疗优点,空腹血糖控制满意后，白天餐后血糖也可以明显改善能减少夜间肝糖原的产生、降低空腹血糖中效胰岛素最大活性在用药后8小时，抵消次日清晨 “黎明现象”最低的血糖值出现于病人醒来时(7AM)，便于自我监测，避免了低血糖发生（夜间）而不知依从性好，操作简单、快速,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,胰岛素补充治疗,转换时机,基础胰岛素联合口服药物治疗不能控制（糖化7.5%或空腹血糖8.6-10mmol/L）餐后血糖明显升高14mmol/L,转换方法,基础胰岛素和预混胰岛素1:1兑换预混胰岛素按总量按1:1早晚餐前半小时皮下注射停用磺脲类药物可联合使用二甲双胍、糖苷酶抑制剂,预混胰岛素转换时机与方法,1.Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes 1/09/2009 (updated 11/2010)2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)J.中国糖尿病杂志.2012年01期,胰岛素替代治疗,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,胰岛素的替代治疗方案1,两次注射/日 早晚餐前两次预混胰岛素,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,评价：简单注意点：早餐后2h血糖满意时，11Am可能发生低血糖 午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a-糖苷酶抑制剂或二甲双胍,三次注射/日 早/午/晚餐前三次预混胰岛素类似物注射（eg：优泌乐25或诺和锐30）,评价:(1)更好地控制血糖 (2)注意体重增加及低血糖事件,Leahy. Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 119144,胰岛素的替代治疗方案2,胰岛素的替代治疗方案3,四次注射/日早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R NPH/长效胰岛素类似物,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,评价：目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适用需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,五次注射/日 早餐前 8am 午餐前 晚餐前 睡前 R NPH R R NPH,注意点：两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,胰岛素的替代治疗方案4,胰岛素的替代治疗方案5,胰岛素泵治疗（CSII）连续皮下胰岛素输注方式,评价：符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,廖二元主编.内分泌学第2版 人民卫生出版社2010年6月,胰岛素强化治疗,定义：一般指在密切监测血糖的前提下采取胰岛素多次皮下注射（multiple daily injection，MDI）或胰岛素泵（continue subcutaneous insulin injection，CSII）治疗，使糖尿病患者全天血糖都严格控制在基本正常的水平,早期胰岛素强化治疗的益处：降低心血管风险因素，如高脂血症等修复胰岛素介导的内皮功能，从而改善血管舒张性逆转糖毒性对胰岛细胞的损害，从而改善胰岛细胞功能早期血糖控制达标对降低心血管事件及死亡率都有显著效益,总结,胰岛素治疗原则,更准确地模拟正常人在生理状态下的胰岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围，更好地控制餐后血糖，显著减少低血糖发作,胰岛素类似物的优势,如何启动胰岛素治疗,体会,1、胰岛素及其类似物的种类日趋增多，但不外乎短、中、长、混。 复杂方案（3次以上）：生理、效果好难以坚持 简单方案（2次以下）：方便、早期使用效果好2