诊断学绪论及问诊

1,诊断学绪论诊断学教研室 李胜保 教授,2,诊断学,3,诊断学,能够治好病的医生才是好医生只有正确的诊断才有正确的治疗,4,5,诊断学的概念,诊 断识别、判断,识别（Identification）： 基本方法、问诊、查体、化验、特检分析（Analysis)： 医学基础知识，综合分析，临床思维的方 法程序,识别？诊断？,6,疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程疾病的特征疾病的发生、发展和消失 过程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实验室及特殊检查）,诊断学的概念,7,诊断学,临床医学的目的：认识疾病和防治疾病 欲达到有效防治疾病，首先必须认识疾 病，即对疾病作出正确的诊断 诊断学就是论述和研究疾病诊断的基本理论、 基本知识、基本技能和思维方法的一门学科,8,诊断学,是衔接基础医学与临床医学起着桥梁作用的学科 是为学习临床医学各学科奠定理论和方法的基础 是每位从事和服务于临床医学的医务工作者毕生都需要掌握和运用的基本理论、基本知识和基本技能,诊断学的内容,病史采集 初步印象症状和体征 症状：患者病后对集体生理异常的自身体验和感觉 体征：患者病后体表或内部结构发生的可察觉的改变,诊断学的内容,体格检查 医生用自己的感官或辅助器具对患者进行系统的观察和检查 听诊器 叩诊锤 血压计 体温计,诊断学的内容,诊断学的内容,实验室检查 血、体液、分泌物、排泄物等辅助检查,诊 断 学 的 内 容,形态结构 改变,异常感受,症状( symptoms),问诊(inquisition)(病史 采录, history taking),病理改变,体征 (signs),体格检查(physical examination),生理功能改变,血液、体液、分泌物、排泄物、组织细胞等的改变,实验室检查(laboratory examination),某些特殊病理改变,器械检查(apparatus examination),疾病,诊断步骤,调查研究 综合分析 初步诊断 临床验证 最后诊断 获得临床 归纳法 健康状态 资料 排除法 疾病 发病原因（病因诊断） 病理解剖改变（形态诊断） 病理生理改变（功能诊断）,15,临床思维与诊断步骤,临床思维方法,定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判 断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法,临床思维方法,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出12个特殊的假说。(一元论、二元论)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。,诊 断 步 骤,1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性,诊 断 步 骤,2. 归纳分析，形成印象根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断,诊 断 步 骤,3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗,临床误诊原因,病史资料不完整、准确观察不细致检验结果有误差先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显伪病,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分 析，不难发现不符合之处，予以排除 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,学 习 方 法 和 要 求,必须与临床实践紧密结合，重视平时与临床实践时基本功的训练与掌握 诊断学是以基础医学的知识为基础，故学习时必须经常与基础医学密切联系，承上启下，温故知新,学 习 方 法 和 要 求,独立、系统的问诊 规范的体格检查 熟悉常用的实验室检查的操作技术及检验项目的意义 掌握心电图的操作、辨别常见的心电图改变 将获得的临床资料加以整理，形成病历文件 应用正确的临床思维，提出初步诊断,27,问 诊,问诊,问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获得病史资料的过程，是病史采集的主要手段采集病史是医生诊治患者的第一步，重要性在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机正确的方法和良好的问诊技巧，对诊治疾病十分重要,问诊的方法与技巧,从礼节性交谈开始问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、 有层次、有顺序的询问,问诊的方法与技巧,问诊开始您哪儿不舒服？您为什么来看病？,问诊的方法与技巧,以腹痛为例：腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？,以咳嗽为例：咳嗽多长时间？有无咳痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？,问诊的方法与技巧,避免暗示性提问和逼问 暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式,问诊的方法与技巧,您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?,您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？,问诊的方法与技巧,避免重复提问避免使用有特定意义的医学术语注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况提问时要有系统性和目的性注意病人答非所问或依从性差,问 诊 的 内 容,一般项目主诉现病史既往史系统回顾,个人史婚姻史月经史及生育史家族史,（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等,（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。,咽痛、高热2天活动后心悸气短2年，下肢水肿2周多饮、多尿、多食伴消瘦1年确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石1年，入院行手术治疗,举例,（三）现病史（病史的主体）,起病情况及患病的时间2. 主要症状特点3. 病因与诱因4. 病情的发展和演变5. 伴随症状6. 诊治经过7. 病程中的一般情况,主诉 寒战、发热、右胸痛四天,现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊，门诊以“发热待查”收入院。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差,（四） 既往史： 包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等,（五） 系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等,（六） 个人史：包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等,（七） 婚姻史（八） 月经史及生育史,初潮年龄,月经周期（天）,行经