胸部疾病病人的护理

,胸部疾病病人的护理,重点难点,1,1,肋骨骨折的临床表现与急救,2,气胸的分类与临床表现,3,胸腔闭式引流原理及护理要点,4,肺癌术后护理措施,5,食管癌的临床表现,6,食管癌的护理措施,胸部损伤,肋骨骨折气胸血胸,2,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,肋骨骨折,常发生于47肋骨。单根或数根肋骨单处骨折疼痛，深呼吸或咳嗽时加重；局部 肿胀、压痛、畸形；可合并气胸、 血胸等。多根多处肋骨骨折“反常呼吸”，严重影响气体交换 ，造成机体缺O2和CO2潴留。,3,检查与治疗,辅助检查X线治疗要点单处骨折：镇痛、固定胸廓、防治并发症。多根多处骨折：控制反常呼吸，局部包扎固定或牵引固定。开放性骨折：清创、骨折内固定、抗生素防治感染。,4,损伤性气胸,闭合性气胸伤口闭合，胸膜腔内压大气压开放性气胸伤口不闭合，胸膜腔内压=大气压张力性气胸形成单向活瓣，胸膜腔内压大气压,5,临床表现,闭合性气胸肺萎陷30%，病人可无明显症状；肺萎陷30%，胸闷、气促、胸痛；体检：肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线：患肺萎陷。,6,临床表现,开放性气胸患侧肺萎陷，纵膈移位，健侧肺部分萎陷；纵膈扑（摆）动；严重呼吸困难、发绀甚至休克；胸壁伤口可闻及“吸吮样”声音；患侧胸部叩诊鼓音；听诊呼吸音 减弱或消失；X线示气管、心脏向健侧移位。,7,临床表现,张力性气胸极度呼吸困难、发绀甚至窒息；烦躁不安、昏迷；体检：视诊患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减弱，颈静脉怒张；触诊气管向健侧移位，颈部皮下气肿；叩诊患侧鼓音；听诊呼吸音消失；X线：患肺严重萎陷，纵膈明显向健侧移位。,8,治疗要点,闭合性气胸少量气胸不必治疗，12周自行吸收；大量气胸可行穿刺或闭式引流。同时吸氧，应用抗生素，防治休克。开放性气胸立即封闭伤口，按闭合性气胸处理。早期清创，缝合创口。张力性气胸立即排气；胸腔闭式引流、吸氧、防治休克；疑有内脏损伤应行剖胸探查术。,9,附：自发性气胸,病因与分类原发性自发性气胸：多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可有胸膜下肺大疱，多在肺尖部，此种胸膜下肺大疱的原因尚不清楚，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。继发性自发性气胸：多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、慢阻肺、肺癌、肺脓肿等。,10,附：自发性气胸,临床表现起病前有的患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但大多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。体征同损伤性闭合性气胸。,11,附：自发性气胸,治疗要点原则：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。措施：保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。,12,损伤性血胸,病因肺组织裂伤出血；肋间血管或胸廓内血管破裂出血；心脏大血管破裂出血。,13,临床表现,少量血胸（0.5L）可无明显症状；中等量（0.51L）和大量血胸（1L），有面色苍白、脉快、血压下降等低血容量休克的表现；同时伴有呼吸困难。查体：肋间隙饱满，气管向健侧移位，患侧叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。,14,治疗要点,非进行性少量血胸，可自行吸收；血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，行胸腔闭式引流；进行性血胸，尽早输液、输血，防治休克，及时剖胸止血；凝固性血胸或机化性血胸，剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。,15,护理诊断,低效性呼吸型态急性疼痛焦虑潜在并发症：休克、脓胸。,16,急救护理,鼻导管吸氧，建立静脉通路；多根多处肋骨骨折：厚敷料块覆盖胸壁软化区，加压包扎；开放性气胸：凡士林纱布封闭伤口，绷带包扎；张力性气胸：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺放气。,17,病情观察,进行性血胸征象：脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；血红蛋白量，红细胞计数，血细胞比容进行性下降；胸腔闭式引流血量每小时200ml，并持续3小时；胸膜腔穿刺抽出血液很快凝固或抽不出血液但X线显示胸部阴影逐渐扩大。 注：肺、心、膈肌运动有去纤维蛋白作用，故少量胸腔积血不凝固，若短期大量出血则可凝固。,18,治疗配合,保持呼吸道通畅吸氧，协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液、痰液及呕吐物，必要时可采用气管插管、呼吸机辅助呼吸。减轻疼痛胸带固定胸壁；遵医嘱给予止痛剂或局麻药肋间神经封闭；指导病人咳嗽咳痰时按压患胸。预防感染遵医嘱应用抗生素；严格无菌操作；鼓励病人深呼吸、排痰；保持胸腔闭式引流通畅。,19,胸腔闭式引流护理,目的排出胸膜腔积气、积液、积血；重建胸膜腔负压，促进肺复张；平衡胸膜腔内的压力，保持纵膈正常位置。,20,胸腔闭式引流护理,置管与装置排气锁骨中线第2肋间；排液腋中线、腋后线第68肋间；排脓脓腔最低点。引流装置分为单瓶、双瓶和三瓶。,21,某患者因胸腔积液行胸腔闭式引流术，正确的操作是A、将胸腔引流管连接到A管 B、需要负压吸引时连接到A管C、每天记录引流管(2)的液体量 D、观察C管中的水柱是否随呼吸上下波动E、将胸腔引流管连接到D管,22,胸腔闭式引流护理,护理要点保持管道密闭：安装正确，连接紧密；水封瓶长玻璃管插入液面下34cm；胸壁插管处油纱包盖；更换引流瓶或运送病人时双重夹管；若引流管滑脱，应迅速用手捏闭插管处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭。,23,胸腔闭式引流护理,护理要点保持引流通畅：病人取半卧位，并经常改变体位；鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动；定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压；观察长玻璃管水柱波动情况；水封瓶不可高于胸部。,24,胸腔闭式引流护理,护理要点无菌操作，防止逆行感染：按常规更换引流瓶和引流接管；保持胸壁引流口处清洁、干燥；引流瓶应低于胸腔引流口水平面60100cm。,25,胸腔闭式引流护理,护理要点观察并记录：观察并准确记录引流液的量、颜色、性质；开胸术后24h流出血性液体量不超过500ml；若大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理。,26,胸腔闭式引流护理,护理要点拔管：指征：无气体逸出或24h引流液50ml或脓液10ml，X线示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔管；深吸气后屏气，迅速拔管，凡士林纱布覆盖包扎固定；拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。,27,脓胸,病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，称为脓胸。,28,分类,根据病程长短可分为急性和慢性；按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。,29,病因,肺部炎症，特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔；肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔；胸壁、肺或食管的外伤；纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔；膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔；菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔；医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。,30,临床表现,急性脓胸高热、脉快、呼吸急促，食欲缺乏，胸痛，全身乏力等。严重者出现发绀，甚至休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。,31,临床表现,慢性脓胸长期低热、食欲缺乏、消瘦、贫血、低蛋白血症。患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管患侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。杵状指等。,32,辅助检查,血常规；诊断性穿刺；X线、CT等。,33,治疗前,治疗后,治疗原则,急性脓胸的治疗原则：抗感染、排净脓液，促进肺复张以消灭脓腔、全身给予一般治疗。慢性脓胸的治疗原则：改善患者全身状况，排除造成慢性脓胸的原因，闭合脓腔，消除感染。,34,护理措施,术前护理半卧位，鼓励并协助病人排痰；支气管胸膜瘘者取患侧卧位；高热量、高蛋白、高维生素饮食；少量多次输血、血浆；对症护理。,35,护理措施,术后护理胸廓成形术后，患侧卧位；用后棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸；胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应密切监测生命体征，如有出血应积极止血，必要时做好术前准备。,36,肺癌,肺癌多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。,37,分类,按位置中心型肺癌周围型肺癌按细胞类型鳞癌：最常见，多为中心型腺癌：多为周围型大细胞癌小细胞癌：恶性程度高，预后差,38,转移途径,直接扩散支气管腔内生长，邻近肺组织，相邻的肺叶，甚至可侵犯胸壁、胸内其他组织和气管。淋巴转移常见的扩散途径。血行转移多于肺癌晚期，小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。,39,病因,吸烟：重要因素。化学物质：石棉、铬、镍、铜、锡、砷、二氯甲醚、煤烟焦油、氯乙烯等。空气污染人体内在因素：遗传、肺部慢性感染、支气管慢性刺激、结核病史等。其他：如长期、大剂量电离辐射。,40,临床表现,早期早期无症状。癌肿增大后可相继出现刺激性咳嗽（最常见，高调金属音）、血痰（中心型肺癌多见）、胸痛（肿瘤侵犯胸膜）、胸闷（癌肿阻塞大支气管）等。晚期除发热、体重减轻、食欲减退、倦怠乏力等全身症状外，还可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官或发生远处转移时的征象。,41,辅助检查,胸部X线胸部CT周围型肺癌痰脱落细胞学检查支气管镜检查中心型肺癌,42,治疗要点,手术治疗最重要和最有效的手段，肺叶切除术或一侧全肺切除术。术后可并发胸腔内出血、肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘等。放射治疗小细胞癌对放疗最敏感。化学治疗用于术前、术后辅助治疗。小细胞癌疗效较好。中医中药治疗和免疫治疗,43,护理诊断,气体交换受损恐惧潜在并发症,44,护理措施,术前护理防治呼吸道感染：戒烟2周；注意口腔卫生，积极治疗龋齿、口腔溃疡、口腔炎症等；对有上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的病人，遵医嘱给予抗生素。,45,护理措施,术前护理保持呼吸道通畅：训练腹式呼吸，有效咳嗽、咳痰；痰多者体位引流；痰液黏稠者超声雾化；大量咯血者头低足高位、镇静、止血、输液；呼吸功能失常者机械通气。,46,护理措施,术后护理体位：未清醒，去枕平卧头偏一侧；肺叶切除术后可取完全侧卧位（呼吸功能好，健侧卧位；呼吸功能差，患侧卧位）；一侧全肺切除术取患侧1/4侧卧位。,47,护理措施,术后护理病情观察：每15分钟监测一次生命体征，血压平稳后0.51h一次；同时观察病人神志、面色、末梢循环、切口情况。,48,护理措施,术后护理呼吸道护理：术后护理重点。保持气道通畅，吸氧；鼓励并协助病人做深呼吸运动、咳嗽和有效排痰；痰液黏稠者超声雾化；咳痰无力者吸痰。,49,护理措施,术后护理输液：严格控制输液量和速度，全肺切除者，24h补液量控制在2000ml以内，速度2030滴/分。,50,护理措施,术后护理胸腔闭式引流：全肺切除术后胸腔引流一般呈钳闭状态，以保证胸腔内有一定积气、积液，减轻或纠正明显的纵膈移位。每次放液量不超过100ml，速度宜慢。,51,护理措施,术后护理并发症：肺不张、肺炎：烦躁不安、脉快、发热、哮鸣音、呼吸困难。重在预防。治疗包括立即吸氧、应用抗生素、鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时吸痰；支气管胸膜瘘：多发生在术后1周，病人有发热、呼吸急促、刺激性咳嗽、血痰等，患侧出现液气胸体征。应立即给予胸腔闭式引流，应用抗生素，做好术前准备。,52,健康指导,戒烟；康复性锻炼；预防呼吸道感染；注意休息，避免剧烈活动；如有进行性疲倦、伤口疼痛、咯血等症状，及时复诊。,53,食管癌,食管癌是常见的消化道肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人，男多于女，发病年龄多在40岁以上。,54,病理与转移,组织学上以鳞状上皮癌多见（95%）。中胸段食管癌最多见，其次为下胸段、上胸段。病理形态：髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。转移途径：直接浸润、淋巴转移和血行转移，其中淋巴转移为主要途径。,55,病因,亚硝胺类致癌物遗传因素营养不良及微量元素缺乏饮食习惯其他：如食管腐蚀伤、食管慢性炎症等。,56,临床表现,早期：进食哽噎感或异物感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛；典型症状：进行性吞咽困难；晚期：消瘦、贫血、乏力、脱水及营养不良；侵犯神经声音嘶哑；食管气管瘘呛咳、肺部感染；侵及主动脉大呕血；转移征象。,57,辅助检查,吞钡X线检查食管拉网脱落细胞学检查纤维食管镜,58,治疗要点,手术为主胃、结肠或空肠代食管重建术；放疗、化疗为辅；晚期病例可做姑息式手术。,59,护理诊断,营养失调：低于机体需要量体液不足潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸等。,60,护理措施,术前护理重点是胃肠道准备：术前1周口服抗生素；术前3日流食，术前1日禁食；术前3日每晚生理盐水冲洗食管；拟结肠代食管者，术前做好肠道准备；术日晨放置胃管。,61,护理措施,术后护理重点是饮食护理：严格禁饮食34日，行胃肠减压，静脉输液；肛门排气后拔除胃管，拔管24h后试饮少量水，无异常，术