重症监护

急危重症护理,主编 邹玉莲,普通高等教育国家级“十一五”规划教材,第五章 重症监护,编者,科学出版社卫生职业教育出版分社,第五章 重症监护,1,2,3,4,5,第一节 重症监护病房的建立与管理,引言,第二节ICU患者的监护,第三节ICU护士的素质,小结,自测题,科学出版社卫生职业教育出版分社,引言,重症监护（intensive care） 是指对收治的各类危重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对其进行持续生命体征的动态监测，根据所得资料综合分析，及时采取治疗和护理措施，从而达到抢救生命，改善预后，有效防止意外事件发生的目的。重症监护病房（intensive care unit, ICU），是专门收治危重病症，实施监测和治疗的单位。同学们，当你接诊到急性心肌梗死或大量脑出血病人时，是否应该将病人安排在重症监护病房？为什么？,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,ICU的人员配备,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,ICU患者来源,ICU收治对象,不需收入ICU的患者,三 ICU收治对象,ICU分类,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,第一节 重症监护病房的建立与管理,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.ICU适宜的环境是：A 温度要求保持在18-22B 湿度要求保持在60%10%C 关闭门窗及窗帘，避免阳光射入，以利于病人休息D 病人住单间病室，以保护隐私E 床间距离不要超过1米，以利于病人交流,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.湿度过高时，人体会：A.神经系统受到抑制B.口干舌燥、咽痛C.尿液排出量增加D.肌肉紧张E.出汗增多,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节 ICU患者的监护,案例患者，老年男性，74岁，既往身体健康 。因麦秸烧伤四肢、颜面部及胸前区皮肤，急送当地县医院抢救治疗，住院20天后出现全身浮肿，少尿5天，水肿加重，血肌酐升高，转上级医院。查体：T37.1 P93次/分 R22次/分 BP140/62mmHg神志清，精神差，憋喘貌，颜面及眼睑水肿，烧伤处已经结痂，无明显渗液。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心率93次/分，律齐，无病理性杂音，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双肾区无叩痛，阴囊及双下肢重度水肿。辅助检查：血常规 WBC 11.33x109/L， N76.94%， RBC 3.17x1012/L， Hb96g/L血肌酐473umol/L ，血尿素氮30mmol/L， 血钾4.6 mmol/L， 血钠138 mmol/L， 血氯96 mmol/L血气分析：PH7.14 PO253mmHg PCO267 mmHg BE-6.2mmol/L医生诊断： 烧伤 急性肾功能衰竭 呼吸衰竭收入重症监护病房，如你接诊病人，应如何进行患者的监护？,科学出版社卫生职业教育出版分社,第二节ICU患者的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,一、体温的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接:,1.适宜测量口腔温度的是A.幼儿B.躁狂者C.呼吸困难者D.极度消瘦者E.口鼻手术者,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接:,2.患者女性，67岁。结肠癌如愿2个月，现患者出现大量腹水，全身水肿，呼吸急促，端坐呼吸，近一周出现癌性发热。请推断该患者出现的发热热型属于：A.稽留热B.弛张热C.回归热D.间歇热E.不规则热,科学出版社卫生职业教育出版分社,二、循环系统监护,循环系统功能监测可分为无创伤和有创伤两大类。,科学出版社卫生职业教育出版分社,循环系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）心率监测,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,心电图（electrocardiogram，ECG）主要是反映心脏激动的电学活动。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗塞最可靠和最实用的方法。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）心电监护,1. 临床意义：2.心电导联连接及其选择： 监护使用的心电图连接方式有使用3只电极、4只电极及5只电极不等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）动脉血压的监测,动脉血压能直接反映心脏后负荷、心肌做功、心肌耗氧及周围循环血流，是维持各组织、器官血流灌注的基本条件。受到心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等五方面的影响。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）动脉血压的监测,（1）监测方法：（2）无创监测血压的优缺点：（3）动脉血压正常值：,科学出版社卫生职业教育出版分社,（五）血流动力学监测,临床常采用血流导向气囊导管经右颈内静脉或右锁骨下静脉或股静脉插管人右心房和肺动脉，进行心脏、肺血管压力和心排血量等参数测定，直接获得准确的监测参数，对病人循环状态作出全面判断。,科学出版社卫生职业教育出版分社,血流动力学监测,1.适应症 2.监测参数及临床意义(1)右房压(RAP)：(2)右室压(RVP)：(3)肺动脉压(PAP)：(4)肺毛细血管楔压(PCWP)：(5)心排血量(CO)：(6)心排血指数(C1)：,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.目前国际上统一的高血压诊断标准为：A. BP120/80 mmHgB. BP130/85 mmHgC. BP140/90 mmHgD. BP150/95 mmHgE. BP160/100 mmHg解析：（C）正常成人的血压范围在901406090mmHg，大于140/90 mmHg为高血压。,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.下列检查不能反映心功能状态的是：A.X线检查B.超声心动图C.胸部CTD.放射性核素检查E.有创性血流动力学检查,科学出版社卫生职业教育出版分社,三、呼吸系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）呼吸运动的观察,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）呼吸功能测定,（1）潮气量(VT) （2）肺活量(VC) （3）功能残气量(FRC) （4）每分钟通气量(V或VE) （5）每分钟肺泡通气量（VA） （6）最大通气量（MVV） （7）时间肺活量（TVC） （8）生理无效腔（VD）,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）呼气末二氧化碳监测,科学出版社卫生职业教育出版分社,（四）动脉血气分析,是ICU常用的检测指标。血气分析应用于呼吸衰竭、酸碱平衡失常的监护，以及机械通气参数调节、疗效分析和预后判断。一般可采取动脉血监测，根据需要也可在肺动脉导管中取混合静脉血进行监测。,科学出版社卫生职业教育出版分社,动脉血气分析,（1）pH （2）动脉血氧分压(Pa02) （3）动脉血二氧化碳分压(PaC02) （4）动脉血氧饱和度(Sa02) （5）标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) （6）碱剩余(BE) （7）缓冲碱(BB) （8）阴离子间隙(AG) （9）动脉血氧含量(Ca02),科学出版社卫生职业教育出版分社,（五）脉搏氧饱和度（SPO2）监测,SPO2监测是利用脉搏氧饱和度仪（pulse oximetry,POM）测得的病人的血氧饱和程度，从而间接判断患者的氧供情况。被称为第五生命体征监测。且能够无创持续经皮监测血氧饱和度。1. 正常值：96%100%。2. 临床意义 通过SPO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。一般有以下规律：,科学出版社卫生职业教育出版分社,链接：,代谢性酸中毒患者的呼吸为A.浅快呼吸B.蝉鸣样呼吸C.鼾声呼吸D.叹息样呼吸E.深而规则的大呼吸,科学出版社卫生职业教育出版分社,四、肾脏功能监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,肾脏功能监护,（七）酚红排泄率（PSP）,（一）尿量,（二）肾浓缩-稀释功能,（三）血清尿素氮,（四）血清肌酐,（五）尿/血渗透压比值,（六）内生肌酐清除率,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.反映肾小球滤过功能最可靠的指标是：A.内生肌酐清除率B.血肌酐C.血尿素氮D.血尿酸E.尿肌酐,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.患者女性，20岁，一周前因感冒吃偏方鱼胆后，出现颜面及双下肢水肿，尿量800ml/d，血压140/90mmHg，查血肌酐380mol/L,尿素氮120mmol/L，尿蛋白（+），尿沉渣可见颗粒管型，血钾6.5mmol/L，当前护士应重点观察的内容是：A.水电解质平衡B.血压的变化C.心率的变化D有无恶心、呕吐E 有无剧烈头痛,科学出版社卫生职业教育出版分社,五、中枢神经系统监护,案例患者 女 48岁 患者于2小时前无明显诱因的突然出现呕吐，10分钟后出现意识不清，呼之不应，被家人送往医院，颅脑CT显示：右侧丘脑出血破入侧脑室。以脑出血收入重症监护病房。查体：T36.6 P88次/分 R20次/分 BP138/90mmHg全身皮肤黏膜无紫斑及黄染，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射消失，耳鼻口腔未见异常溢液，双肺呼吸音粗，无罗音，心脏律齐，腹部无异常，脊柱无畸形，四肢无自主活动，双下肢强直，双侧巴氏征（+）。因CT显示出血量较大，给予急症手术，在全麻下行双侧侧脑室穿刺置管体外引流术，术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。你如何观察和护理这位患者？,科学出版社卫生职业教育出版分社,中枢神经系统监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,1.护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是：A.体温B.血压C.脉搏D.呼吸E.意识,科学出版社卫生职业教育出版分社,护考链接：,2.患者女性，43岁，被汽车撞倒，头部受伤，唤之睁眼，回答问题错误，检查时躲避刺痛，其格拉斯哥昏迷评分为：A 15分B 12分C 11分D 8分E 5分,科学出版社卫生职业教育出版分社,六、血液系统监护,（一）临床观察,（二） 实验室监测,（三） 输血与输血反应的监护,科学出版社卫生职业教育出版分社,第三节 ICU护士的素质,要求护士具有高尚的情操，崇高的护理道德，诚实的品格和较高的慎独修养；具有高度的责任感和同情心；具有丰富的基础文化知识、人文科学、社会科学知识及扎实的专业理论知识；具有熟练的规范的实践操作能力，敏锐的洞察能力，分析解决问题的能力， 独立学习创新能力，评判性思维能力，机智灵活的应变能力；还要具有良好的心理素质，健康的体魄；护士应尊重病人的人格，做到慎言守密。,科学出版社卫生职业教育出版分社,小结,ICU病房是医院现代化的危重病抢救中心。一般设在医院内较中心的位置，并与麻醉科及各手术科室相邻，便于及时监护和抢救危重患者。对患者进行全面系统地监护、及时正确地诊断和治疗，以最大限度地保证患者生命安全，有效地提高抢救成功率。重症监护病房的护理队伍是由素质过硬的人员组成，有扎实的医学基础理论知识，有较强的管理能力，有丰富的处理危重症的临床经验，并掌握监测技术和护理技术，全方位地为危重症患者服务。,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,1.室温过高时，人体会：A.肌肉紧张，产生不安B.神经系统受到抑制C.加快机体散热D.促进体力恢复E.尿量增加,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,2. ICU每张床的床距不少了 A1m B. 1.5m C2m D. 2.5m E3m,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,3.一般情况，ICU在班护士与床位之比应保证在 A1：1 B 2：3 C23：1 D 1：2 E4：3,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,4下面哪种病人不需收入ICU A休克 B. 严重创伤 C心跳骤停 D.严重中毒 E恶性肿瘤晚期,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,5一般ICU温度要求在 A2225 B 1820 C1518 D 2528 E以上都不对,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,6一般ICU湿度要求在 A3010 B4010 C5010 D6010 E7010,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,7Gcs昏迷评分法轻度意识障碍的分数是 A1315分 B1013分 C912分 D85分 E150mmH20 B170mm H20C180mm H20 D200mm H20E220mm H20,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,9正常氧分压的数值是A3545mmHg B. 5060 mmHgC6070mmHg D.7080 mmHgE95100mmHg,科学出版社卫生职业教育出版分社,自测题：,10以口腔度为例，低热是A3637 B. 37.537.9C3838.9 D .3940.9E41,科学出版社卫生职业教育出版分社,标题,科学出版社卫生职业教育出版分社,床位设置,ICU床位设置 一般综合性医院综合ICU床位数量占全院总床位的3%5%。 室温要求保持在2224 ，湿度为60%10%。 设有中心监护站，位于所有病床的中央地区，稍高出地面，以能直接观察到所有病床为佳。 ICU病室应宽敞明亮，自然光线应充足，但不可直射患者。 ICU每张床位占地面积不少于20m2，以25 m2为宜。有足够的空间，床间距不少于1.5米，有足够的空间，以保证各种抢救措施的实施。,科学出版社卫生职业教育出版分社,辅助设置,ICU应是一个独立工作的区域，除监护站和病室外，还应有辅助设施，包括治疗室、处置室、医护办公室和值班室、消毒室、仪器存放室、更衣室、沐浴室、储藏室、配膳室、卫生间等。有条件的医院可设用于教学、开会、休息的活动室以及家属探视用的接待室等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,链接,在国外和香港特别行政区的一些医院，ICU的工作人员往往还设有专职或兼职的物理治疗师，主要是检查病人的身体，评估病人的活动能力，负责病人物理治疗。呼吸治疗师，主要是对病人的肺功能进行管理，促进排痰，保持呼吸道通畅增进呼吸功能。感染管理师，主要是控制和监测医院内感染，并监督和检查ICU的消毒隔离工作。心理医生的主要职责是对ICU病人的各种心理活动进行疏导治疗，消除病人的不良情绪，能很好地配合治疗。放射检查人员主要是对ICU病人进行X线检查和导管检查。除此还配有药剂师、营养师、文秘、社会学工作者等。这些人员都参与ICU病人的管理工作，共同努力，使病人得到更加专业化、科学化的治疗和护理，大大提高了ICU的工作质量，降低了病人的死亡率。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）ICU患者来源,ICU病人主要来自三条渠道：出事现场转送到医院的危重病人；急诊就诊的危重病人；各科住院的危重病人。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）ICU收治对象,ICU的收治对象是经过强化治疗和护理，能度过危险期而有望恢复的各类危重病人。创伤、休克和感染等引起多系统器官功能衰竭病人；心肺脑复苏术后需要对其功能进行较长时间支持者；严重的多发性复合伤病人；物理、化学等因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、虫咬伤和中暑者；,科学出版社卫生职业教育出版分社,ICU收治对象,有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭和不稳定心绞痛病人；术后重病人或者年龄较大，术后易发生意外的高危病人；严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；严重的代谢障碍性疾病；各类大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等引起各系统器官功能不全的支持者；脏器移植术后需要加强护理者。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（三）不需收入ICU的患者,主要包括：1急性传染病人；2明确为脑死亡的病人；3无急性恶化的慢性病病人；4恶性肿瘤晚期病人；5精神病病人及自然死亡过程中的老年人。,科学出版社卫生职业教育出版分社,（四）ICU分类,1. 综合ICU 2. 专科ICU 3. 部分综合ICU,科学出版社卫生职业教育出版分社,基本设备,病床以易于推动且有多种卧位功能为好。床头应配有中心供氧、中心负压吸引、多用插痤照明灯、轨道式输液架、空调、应急灯等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,监测设备,每张床必须配备床边多功能生命体征监测仪。还需配备：呼吸功能监测装置、血气分析仪、血流动力学监测设备、中心静脉压监测装置、脉搏和血氧饱和度监测仪、直接动脉压监测装置、颅内压监测与脑室引流装置、漂浮肺动脉导管、心电图机等。影像设备包括床边X光机和超声设备。,科学出版社卫生职业教育出版分社,急救设备,输液泵、微量注射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内气囊反搏器、血液净化装置、简易人工呼吸器、直接咽喉镜与气管插管、各种急救包等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,其他辅助设备,升、降温机、降温帽、防压疮垫、紫外线照射推车、病床制动器等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,急救药品,心血管系统用药、呼吸系统用药、兴奋呼吸中枢药物、血管扩张药、利尿药及脱水药、促凝血药及抗凝药、碱性药物、抗过敏药物、麻醉药物、钙制剂等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,常用急救药品,类 别 药 物 中枢兴奋药 尼可刹米、山梗菜碱升压药 间羟胺、多巴胺降压药 利血平等强心剂 去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因酰胺等血管扩张药 硝酸甘油、硝普钠等止血药 酚磺乙胺、维生素K1、氨甲苯酸、垂体后叶素等止痛镇静药 哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪、吗啡等解毒药 阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝、二巯丙醇等抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏等 抗惊厥药 地西泮、苯妥英钠、硫酸镁等脱水利尿药 20%甘露醇、呋塞米等碱性药 5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠等其他 地塞米松、氢化可的松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖 溶液、氯化钾、10%的葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等,科学出版社卫生职业教育出版分社,（一）ICU工作制度,ICU实行院长领导下的科主任负责制。为了保证工作质量和提高工作效率，还需要建立和健全ICU的各项制度并认真执行.此外，还需建立和健全各项监护常规,科学出版社卫生职业教育出版分社,（二）ICU的管理,1由于ICU应用多种仪器设备，安全用电是十分突出的问题，需引起足够警惕，避免发生漏电和意外事故，要注意防火。2ICU病室使用带过滤装置的空调，进行室内空气消毒，湿式清扫地面，地面每日用500mg/1000ml的健之素消毒液擦地4次以上，定期进行室内大清扫。 3有感染源或易感者，单间隔离，派专人护理。 4工作人员采用流动水洗手，做各项操作戴无菌手套。5严格管理和限制人员出入ICU。,科学出版社卫生职业教育出版分社,ICU的管理,6ICU的急救器械与设备专人发，专人用，专人保养，专人维护，消耗品及时报废和补充。 7尽量使用一次性医疗护理用品。使用过的一次性物品，使用后集中消毒处理。8严格执行消毒隔离制度 凡病人使用过的器械均需进行消毒清洗灭菌这一流程。,科学出版社卫生职业教育出版分社,生理性变化,体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。,科学出版社卫生职业教育出版分社,体温过低,指体温低于正常范围。 常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快，导致体温过低；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,科学出版社卫生职业教育出版分社,体温过低,临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：24次/分。T每升高1，R增加3-4次/分。见于高热、疼痛、甲亢等。,科学出版社卫生职业教育出版分社,异常呼吸,（2）呼吸过缓（bradypnea）又叫呼吸减慢： R正常。急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压，两者比值1.1。,科学出版社卫生职业教育出