如何看心电图

第四章 心电图,简介,学习要点提示,1、心电图导联及连接方式、导联轴、心电向量与心电图的关系2、心电图各波段的组成与命名、测量方法、正常值范围3、心电轴的概念、心电轴的测量方法及临床意义4、心电图检查临床应用范围、操作步骤与注意事项5、房室肥大、心肌缺血、心肌梗死的心电图变化及特征6、期前收缩、阵发性心动过速、房颤、房室传导阻滞心电图,心电图 （Electrocardiogram,ECG),心肌在机械收缩前, 首先产生电激动, 在电激动过程中所产生的生物电流能经组织传导到体表各个部位, 如果利用心电图机将这种微小生物电流记录下来,并加以放大, 形成一连续曲线，称为心电图。,心肌电生理特性,兴奋性,自律性,传导性,收缩性,心脏特殊传导系统,教学内容,心电发生原理及心电向量 心电图形成机理 正常心电图 心电图检查及心电监护的应用及操作 异常心电图,第一节 心电发生的原理与心电向量,教学目标,掌握心电图各导联的连接方式了解导联轴、心电向量与心电图形成的关系,心电发生的原理,心肌细胞的电激动过程,单个心肌细胞除极与复极的心电波形,心电向量及心电向量环,（一）心电向量（二）瞬间综合心电向量（三）立体心电向量,第二节 心电图形成机理,常规心电图导联,导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。,常规心电图导联,肢体导联系统反映心脏矢状面情况 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统反映心脏水平面情况 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,标准导联,I导联 正极_左上肢，负极_右上肢。 II导联 正极_左下肢，负极_右下肢。III导联 正极_左下肢，负极_左上肢。,加压单极肢导联,aVR: 正极_右上肢(R),负极:中心电端aVL: 正极_左上肢(L),负极:中心电端aVF: 正极_左下肢(F),负极:中心电端,胸前导联,附加导联,连接方式同胸导联，其正极:V7_左腋后线V4水平处V8_左肩胛线V4水平处V9_后正中线左侧脊柱旁V4水平处V3R_右胸V3处V4R_右胸V4 处V5R_胸V5处负极:中心电端,导联定位组,左室导联组: V5、V6过渡区: V3 、 V4右室导联组: V1、V2,心电图导联,临床心电图机, 通常己将导联线作好了标记, 分为红、黄、绿、黑、白五种。其对应关系为：红色_右上肢；黄色_左上肢；绿色_左下肢；黑色_右下肢（与心电图机地线相连）；白色_放置前胸指定位置 心电图描记的顺序通常是：IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6.,第三节 正常心电图,教学目标,熟练掌握心电图的测量方法 掌握心电图纸的组成及意义掌握心电图各波、段、间期的组成与命名 掌握心电图各波、段、间期的正常范围 了解心电轴检测方法、钟向转位的评估,心电图各波段组成示意图,1、根据波的相对大小分别用Q、R、S或q、r、s、表示波幅5mm的用小写q、r、s ;波幅5mm的用大写Q、R、S。R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波：R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名原则,2、每个波的成立必须是这个波超过基线，若未超过基线的称为粗钝或切迹。3、缺哪个波就略去那个波的符号，如qR4、哪个波重复就重写那个波的符号，并加“ ” 如qRsr,QRS波群的命名,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图的测量方法,一、电压、时间的测量1、各波时间的测量: 横向距离：代表时间，通常采用25mm/s纸速记录，故1小格=1mm=0.04秒测量各波时间：从波形起点内缘量至终点内缘测量各间期：选择波幅最大、波形清楚的导联,心电图的测量方法,2、各波振幅(电压) 的测量纵向距离：代表电压，通常定准电压为1mV=10mm，故1小格=1mm= 0.1mV测量正向（向上）：从基线的上缘量至波顶；测量负向（向下）：从基线的下缘量至波底基线为T-P段,心电图的测量方法,3、各间期的测量P-R(或P-Q)间期:从P波的起点 测至QRS波群的起点Q-T间期:从QRS波群的起点测至T波的终点,心电图的测量方法,4、ST段移位的测量:以J点后0.04s处为准ST段抬高的测量：从等电位线的上缘量至ST段的上缘;,心电图的测量方法,ST段下移的测量：从等电位线的下缘量至ST段的下缘,心率的计算,测量P-P或R-R间隔的时间, 以秒为单位, 再以此去除60, 即为心率. 其计算公式为: 60 心率（次/分）= - R-R或P-P间期 如有心律不齐,则需测量5个以上(房颤时需连续测量10个)的P-P或R-R间隔, 取其平均值, 然后计算出心率.,各波段电压及时间的测量示意图,各波段电压及时间的测量示意图,平均心电轴的检测,概念：指左右心室除极的过程中全部瞬间向量的综合。通常用心电轴与导联正侧端所构成角度表示用心电轴偏移的方向.测定方法：查表法：分别测出导联和导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法,平均心电轴的检测,目测法: 根据与导联QRS波群的主波方向大致估计心电轴有否偏移 _电轴不偏(尖朝天，则不偏) _电轴右偏(尖对尖，向右偏) _电轴左偏(口对口，向左走),心电轴目测,平均心电轴的临床意义,正常人： 0 +90轻度左偏：0 -30，见于横位心及左室肥大显著左偏：-30 -90，见于左前分支阻滞轻度右偏：+90 +110，见于垂位心及右室 肥大重度右偏：+120，见于左后分支阻滞、重度右室肥大,钟向转位,定义： 指心脏沿其长轴旋转。(长轴：自心基的主动脉根部至心尖) 从心尖部朝心底部方向观察。分类：,钟向转位临床意义,顺钟向转位：见于右心室肥大、肺气肿、 肺心病。逆钟向转位：见于左心室肥大(轻度)。,心电图各波段的正常范围和临床意义,P波,P-R间期,QRS波,ST段,T波,QT间期,U波,P波,P波:为左右心房的除极波形方向：窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立 ； aVR导联倒置时限：0.11秒电压：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联）,临床意义: P波高尖:见于右心房肥大;P波增宽:而呈双峰多为左心房肥大。逆行P波: 、avF倒置avR导联直立 表示激动起源于房室交界区,P波,P-R间期,P-R间期:代表房室传导时间 正常值:0.120.20sP-R间期延长:见于一度房室传导阻滞P-R间期缩短:见于预激综合征,QRS波群,QRS波群:代表左右心室除极波形.1、时间 0.06 0.10秒，0.12秒2、波形和电压 因导联不同而异I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)； 、avF、V4V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6：R波逐渐变大，S波逐渐变小， R/S :V1、V2 1, V31,正常心电图胸前导联QRS波群特点,QRS波群,RaVR0.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV, RV11.0mV, RV52.5mVRV1+SV51.05mVRV5+SV14.0mV(男),3.5mV(女)。 如超过上述值, 要注意有无心室肥大。,QRS波群,3、Q波:振幅1/4同导联R波,时间0.04s。V1、V2导联不应出现q波, 但可呈QS型。 如超过正常范围的Q波称为异常Q波(病理性Q波) ,常见于心肌梗死。4、低电压:三个标准导联或三个加压单极肢导中,每个导联的正负向波的绝对值相加0.5mv.见于肺气肿等.,J点和ST段,J点:QRS波群的终末与ST段起始之交点,大多数在等电位线上.ST段:代表心室除极结束至复极开始的一段时间。1、正常范围：所有导联ST段下移 0.05mVST段抬高: V1-V2 0.3mV; V3 0.5mV; 肢导联及V4-V6 0.05mV提示心肌缺血和心肌损伤 ;ST段抬高超过正常值见于急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎等。,*ST段下移*,T波,T波:为心室复极的波形。1、形态：宽圆钝, 两支不对称，上升支平缓，下降支陡2、方向：与QRS波群主波方向基本一致。3、电压：T波1/10 R波(R波为主的导联),1.2mv。4、临床意义:T波低平或倒置：见于心肌缺血、心肌损伤 、低血钾等 ；深倒而对称的T波称为冠状T波, 多见于冠状动脉供血不足。T波显著增高：见于心肌梗死早期、高血钾。,QT间期,Q-T间期:代表心室除极与复极所需的时间. 1、正常范围：心率在60100次/分， 约0.32-0.44s2、临床意义： Q-T延长见于低血钾、低血钙、心肌损伤等；Q-T缩短见于洋地黄效应、高血钙等。,U波,U波：心室后继电位，机理不清1、正常值：正常人可无U波，如有应较低小， 方向多T波一致,电压应显著小于T波2、临床意义：明显增高，见于低血钾倒置，见于高血钾 、心肌梗死等,正常窦性心律特征,窦性P波规律出现,P波在、aVF、 V4V6导联直立,aVR导联倒置P-R间期0.120.20s频率60100次/分P-P间期之差0.12s,正常窦性心律示例,第四节 心电图检查及心电监护的应用及操作,心电图检查的应用及操作,一、临床应用对各种心律失常具有肯定的诊断价值。是诊断急性心肌梗死的重要手段，并且可明确梗死的部位、范围以及演变过程。提示心肌缺血、损伤，协助临床诊断冠心病、心肌炎、心包炎等。提示心房、心室肥大，对某些心脏病有辅助诊断价值。观察某些药物（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或过高）对心脏的影响。对手术和危重患者提供监测，对人工心脏起搏器的安装和随访提供有价值的资料。,心电图检查的应用及操作,二、操作步骤与注意事项1、受检者准备2、安置导联3、描记前准备4、记录心电图5、描记定毕,心电图检查的应用及操作,三、心电图的阅读分析1、一般性阅读分析:了解定准电压是否准确,个别导联有无减半电压;各导联有无接错及标记错误;注意有无伪差,如基线不稳、交流电干扰等。2、判定心律及心率：首先找P波,确定心律(窦性心律或异位心律),然后测P-P或R-R间期,以确定心房率或心室率。,心电图检查的应用及操作,3、判断心电轴：根据、导联QRS波群心主波方向和振幅，确定心电轴有无偏移4、观察和测量：通过观察与测量各导联的 P波、QRS波、ST段和T波的形态、方向、电压、时间及其相互间的关系，测量P-R间期及Q-T间期根据结果判定是否正确。5、根据胸导联波形，定钟向转位。,心电图检查的应用及操作,6、作出心电图诊断。（1）基本心律（2）心电轴（3）钟向转位（4）心电图结论： 正常 大致正常 不正常（心律、传导、房室肥大、心肌等方面）,第五节异常心电图,教学目标,掌握常见异常心电图的特征（心肌缺血、心肌梗死、各种常见心律失常）熟悉药物、电解质对心电图的影响了解心电图的分析方法和步骤,教学内容,心肌缺血,心肌梗死,常见心律失常,心肌缺血的心电图特征,1、ST段下移： 一般为下斜型或水平型,下移0.05mV（心内膜下心肌缺血）2、ST段抬高：多为一过性（心外膜下心肌缺血）3、T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置（常见于心外膜下心肌缺血）偶为T波对称高耸（常见于心内膜下心肌缺血）对称性T波倒置或高耸价值较大,心内膜面缺血,T对称性高耸直立,心外膜面缺血,T对称性倒置,心肌梗死,特征性变化: 1、坏死型改变： 病理性Q波 2、损伤型改变：ST段弓背上抬 3、缺血型改变：T波改变,心肌梗死,分期： 早期（超急性期）： ST段上抬，T波高耸；数分钟数小时 急性期：病理性Q波: ST段上抬，T波变化；数小时数周 近期（亚急性期）： 病理性Q波，ST段回到基线，T波变化；数周数月 陈旧期（愈合期）： 病理性Q波，ST段回到基线，T波不再变化；3 6月后,心肌梗死的演变及分期,心肌梗塞的定位诊断,前壁: V3 、V4前间壁：V1、 V2、 V3广泛前壁：V1 、V2、V3 、V4、V5 、V6前侧壁：V5、 V6下壁：II、III、aVF,心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞的定位诊断,心肌梗死,定性质：特征性变化 定部位：病理性Q波 定时期：ST段、T波变化,心律失常概述,定义: 心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常.心律失常的分类,心律失常的分类,1、激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速 (房性、交界性、室性）扑动与颤动 (房性、室性）被动性异位心律：逸搏和逸搏心律,心律失常的分类,2、激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（、）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征,正常窦性心律,1.P波规律出现：P、aVF、V5直立，PavR倒置2. P波频率：成人60100次/min3. P-R间期0.12s4. P-P间距之差在同一导联0.12s,窦性心动过缓,窦性心律特征频率：60次/分，但很少40次/分,常见心律失常,窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动、颤动房室传导阻滞,*窦性心动过缓及窦性心律不齐*,窦性心动过速,窦性心律特征频率：100次/分，但很少160次/分,窦性停搏,在规则的PP间距中突然出现P波脱漏，形成长PP间距，且与正常的PP间距不成倍数关系窦性静止后常出现逸搏或逸搏心律,病态窦房结综合征,期前收缩（早搏）,定义：期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动。是临床上最常见的心律失常。,期前收缩（早搏）,期前收缩分类:根据异位起搏点的位置不同分为 室性（最常见） 房性（次之） 交界性（较少见）,期前收缩（早搏）,基本ECG特征:基本节律QRS波提前出现有代偿间歇,期前收缩分类的有关概念,1、联律（配对）间期：早搏与其前的窦性搏动的时距，即短间歇。（如室早应从异位搏动的QRS波起点测量至其前窦性QRS波起点）2、代偿间歇： 早搏与其后的窦性搏动的时距，即长间歇。代偿间歇完全： 早搏前后的P-P间距 =正常 2P-P间距)代偿间歇不完全： 早搏前后的P-P间距 0.12s3、T波与QRS波主波方向相反4、代偿间歇完全,房性期前收缩,1、提前出现的P波，其形态与窦性P波略有不同2、PR间期0.12s3、QRS波群形态、时间基本正常4、多为不完全性代偿间歇,交界性期前收缩,1、提前出现的QRS波群，形态多正常2、逆行性P波：与QRS波群关系不定QRS波群之前:P-R间期0.12sQRS波群之后:RP间期0.20sQRS波群之中（埋没）:难以辨认3、代偿间歇多完全,交界性期前收缩,*交界性期前收缩*,小结,判断三种类型早搏ECG的简便方法:某一导联规则的心律上见到提前的P波或QRS波,则可初步确定为早搏分析提前出现的波前有无P波,若有P波,室早,否,是,房早或交界性早搏,测P-R间期,0.12s,0.12s2、心室率140-200次/分，节律可略有不齐3、P波与QRS波无关4 、P波与QRS波主波方向相反,心房颤动,1、P波消失，代之以房颤波f 波，其大小、形态间隔极不同 ,V1导联最清楚。2、房颤波频率350-600次/分，3、QRS波形态和时间大多正常(呈室上性 )4、R-R间期绝对不整(心室率极不规则).,心房颤动,四、心室颤动,1、P-QRS-T波群消失2、代之以快速而不均匀的, 波幅大小不一的颤动波，频率约为200-500次/分心脏停跳前的短暂征象,心电信号传递的三站,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,房室传导阻滞(AVB),传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度AVB :房室传导时问延长, (无 QRS波脱落)2、二度AVB :部分心房激动未下传(有QRS波脱落)二度型AVB二度型AVB3、三度AVB :所有心房激动均不能传心室(P波与 QRS波完全无关),一度房室传导阻滞,1、PR间期延长0.21秒；(或超过相应年龄、心率的正常最高值；或在心率无变化时PR间期较原先延长0.04秒)2、每个P波之后均有QRS波,二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型）二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）,二度型AVB,文氏现象1、P波规律出现， P-R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏（即P波后无QRS波）；2、脱漏QRS波后 PR间期复短，再逐渐延长，QRS波脱漏，周而复始；3、房室传导比例（即P：R）以5：4、 4：3或3：2为多。,*二度型AVB*,II,典型表现：PR