异常产程的识别及处理

难产的识别及处理,张晓红北京大学人民医院产科 100044Z,1,倡导自然分娩,促进阴道分娩，降低剖宫产率阴道分娩管理的难度 产程发动时间不可控-夜长梦多 产程时间长（11-12小时）-交接班、不同班次处理产程风格不同 产程管理-何时该回头 任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力,2,我们该做什么？,孕期管理、控制胎儿体重提高产程管理水平 警惕难产 识别难产 处理和转化难产提高阴道助产水平提高新生儿复苏水平提高产后出血处理水平,3,分娩要素,4,分娩要素,产道：骨盆不可改变，难以准确估量胎儿：大小可控（孕期管理） 胎产式孕期有可能纠正 胎方位产程中可以变化产力：可以调整及改变 受头盆影响 受体力、心理的影响 药物影响精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧 信心、支持,5,要打有准备的仗：骨盆评估,入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径米氏菱形窝骶骨曲度和翘度骨盆倾斜度,值得重视,6,7,体态 身高（145cm)、步态 有无脊柱及关节畸形 米氏菱形窝是否对称 尖腹或悬垂腹等骨盆测量 发现狭窄骨盆,米氏菱形窝9.4 10.5cm,非对称,佝偻病骨盆,扁平骨盆,正常骨盆,8,上下径线反映骶骨长度横径+1cm=中骨盆横径 (坐骨棘间径),直型,浅弧,中弧,深弧,上凸,钩型,7.33%,15.33%,女性,多为扁平,22%,10%,多为猿型,10.33%,多为扁平,33%,骶骨曲度,长 度7.7-13.7cm,9.9cm,11.4cm,10.2cm,9,10,骶骨节数,正常 5节 66%； 6节 次之 腰椎骶化 17.7% 尾椎骶化 14% 4节 第一骶椎腰化 7-8节 第二及第三尾椎骶化,11,骶骨翘度 （一）,骶骨上下端连线 与垂直线角度 正常：40-49度 占48%,正常40度-49度 48%,12,骶骨翘度 （二）,过小40度 34%,40度 ：翘度过小 占34%翘度越小 前后径越短,13,过大50度 18%,骶骨翘度 （三）,骶骨翘度过大 50度 占18% 骶骨翘度越大 骨盆前后径越长骶骨翘度过大 骶岬前突,入口前后径变短,14,骨盆倾斜度（一）,平卧时： 入口平面 与垂直面夹角非孕时：50-55度孕晚期：3-5度70度：倾斜度过大,15,骨盆倾斜度（二）,倾斜度过大70度 * 阻碍儿头入盆 难产 * 产力方向改变 产轴向下、后 严重会阴裂伤,16,骨盆倾斜度（三）,骨盆倾斜度增大临床表现 悬垂腹背部腰骶交界处向内 深陷，骶骨上翘，平 卧硬床时，手拳可从 腰部通过。假骑跨现象平卧时，耻骨联合下 降1-2cm,更接近产床,17,18,骨盆倾斜度（五）,倾斜度过小 2500g BPD 9.6cmFL 7.6cm 80% FW 3500g FW= BPDcm x 900 - 5200 误差250g,28,宫高,腹围: FW=宫高cm x腹围cm250g 宫高cm + 腹围cm 140 80% 4000g 宫高cm + 腹围cm 135 BPD+FL 17 巨大儿 可能大,29,产前头盆关系的评估 头盆评分 于产前评定骨盆与胎儿大小 两项评分,30,骨盆 骶耻 DC TO +后矢 出口 评分大小 外径 状径 前后径正常 19.5 13.5 9 18 12 6正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5临 界 18 11.5 7.5 15 10.5 4轻度窄 17.5 11 7 14 10 3中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2重度窄 16.5 10 6 12 9 1,骨盆评分,31,胎儿体重(g) BPD(cm) 评分 2500250 = 9.6 1,胎儿评分,两项评分 8分 头盆相称 6-7分 轻微不称 试产 5分 严重不称 剖宫产,32,枕前位 3 强 3 枕横位 2 中 2 枕后位 1 弱 1 高直位 0 面 位 0,胎方位评分,产力 评分,四项评分 13分 正常 10分 试产 1.5cm 相称 11.5cm 多数相称 0. 51cm 试产,不称发生率 00.5cm 多数不相称,骨盆测量一定准确吗？胎儿大小估计一定准确吗？信息获得越多，担心越多，不敢试产,建议：充分评估，警惕难产，但给予充分试产机会,34,35,衔接 Engagement下降 descent俯曲 flexion内旋转 internal rotation仰伸 extension复位及外旋转 restitution，external rotation,分娩机转 mechanism of labor,36,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头枕额径在骨盆入口平面 横（斜）径枕前(*横、*后）位,37,异常衔接 1 （高直）,与前后径衔接 高直位高直前位:胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！,高直后位不能阴道分娩 剖宫产,38,儿头极度仰伸 面先露,颏前位 有阴道分娩可能,持续性颏后位不能阴道分娩,异常衔接 2,39,异常衔接 3（倾势不均）,前顶骨入盆 前不均倾,前不均倾 一旦确诊 剖宫产,40,异常衔接 3,后顶骨入盆 后不均倾,后不均倾有阴道分娩可能,41,中骨盆平面各径线,横径10cm,前后径 11.5cm,11.3,11.3,9.5,9.3,13,12.75,11,入口平面,42,下降 descent 受阻俯屈flexion受阻,俯屈 flexion枕额径 枕下前囟径 11.3cm 9.5cm 异常： 高直位 (前、后）,胎头俯屈 flexion,11.3,9.5,43,内旋转,儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm),胎头内旋转 internal rotation,45度,枕前位 向前旋转 45 度枕横（后）位 向前旋转90（135）度异常： 持续性枕横（后）位,44,胎方位的变化产力识别难产,产程观察,异常产程的识别：母儿临床表现,胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾产妇消耗 疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗 肠胀气、尿储留 电解质紊乱、酮症、酸中毒宫颈水肿感染产程停滞,45,异常产程的识别：母儿临床表现,胎儿宫内窘迫胎头下降停滞阴道检查：骨缝重叠 产瘤形成 胎儿骨质 胎方位异常,46,异常产程的识别：正常产程图,潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张3cm。 平均2-3h扩张1cm 约需8h活跃期：宫口扩张3-10cm 加速期 3-4cm 1.5h 最大加速期 4-9cm 2h 减速期 9-10cm 0.5h第二产程：宫口开全至胎儿娩出 1h,47,异常产程的识别：正常产程图,48,异常产程的识别：正常产程图,警戒线：宫口开大3cm时间后4h为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。处理线：警戒线后4h处再做一条与警戒线平行的线两条线之间区域：警惕难产越过处理线：积极处理难产,49,50,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图 partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,小时,异常产程的识别：异常产程图,潜伏期延长：初产妇16h，经产妇8h活跃期延长：初产妇8h，经产妇4h 宫颈扩张速度1cm/h活跃期停滞：2h第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h总产程延长：超过24h,51,异常产程的识别：几个问题,潜伏期从何时开始？ 规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降 主观性 回顾性 需动态观察活跃期从何时开始？肛查还是阴道检查？ 肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确 阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响,52,53,产程 I程 II程 III程 潜伏期 活跃期延长hr 16 8 2 停滞hr - 2 1 -处理hr 8 4 1 30方法 休息 一查 内诊 手 取 难产? 二破 1cm/h ) 宫口开大6cm第二产程延缓： 初产妇先露下降1cm/h 经产妇先露下降2cm/h 停滞： 宫口开大6cm 初产妇 1小时； 经产妇 半小时 先露下降无进展。,55,难产的结果,占初次剖宫产指征的50%美国总体剖宫产率 1980年代攀升显著 1988年达高峰 1996年 1998年 24.7% 20.7% 14.6% 再次剖宫产 89年 96年 18.9% 28.3% 全民健康目标： 97年 2010年 初次 17.8% 15.5% 再次 71% 63%,56,潜伏期异常 的处理,4小时,PV：,57,宫缩乏力处理公式 潜伏期 产妇疲劳酌情休息 哌替啶 100mg im 假宫缩 宫缩消失,等待 高张宫缩 调整后观察,58,以补液和镇静作为治疗基础： 85%进入活跃期； 10%宫缩停滞； 5%仍不规律宫缩需要应用催产素,59,休息4小时后 内诊 一查 * 查骨盆： * 查胎头:儿头变形,颅骨重叠 头盆不称 剖宫产 查胎方位:枕横(后)位 手转儿头或侧卧位 高直后、前不均倾 剖宫产 查儿头高低位置；,60,* 查宫颈： 宫颈水肿 1%普鲁卡因（利多卡因） 10-20ml + 阿托品1mg 宫颈多点封闭头盆相称 二破: 人工破水,61,人工破膜,促使儿头下降，更充分压迫宫颈了解羊水形状,62,三点滴 观察30,产力差时加用 缩宫素点滴 有效宫缩 2-4 自娩 助产 经处理宫口扩张未达1.2cm/hr 剖宫产,63,催产素催产,主要的药物处理方法加强宫缩，缩短宫缩间隔,64,宫颈扩张延缓或阻滞 的处理,停滞、进展缓慢、4小时未开全,阴道检查,严重胎头位置异常（高直后位、 前不均倾、 颏后位、额位）,无进展,1,2,3,65,第二产程处理,避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉考虑开始使用催产素,66,第二产程异常及处理,第二产程延长: 初产妇 2小时, 经产妇 1小时 - 阴道检查！,67,阴道检查判断有无阴道分娩条件,（1）胎头高低位置： 胎头骨质达S+3cm以下可阴道分娩 胎头骨质未达S+3cm， 剖宫产。 （2）胎方位： 正常 持续枕横、后位，可手转为枕前位 -可行阴道分娩（指导产妇用力） 或助产； 手转儿头困难 剖宫产。,68,难产的预防,教育病人-异常情况应积极处理接生者期待阴道分娩- 耐心处理进展缓慢者引产时需注意-宫颈成熟度提供有训练的