脑出血高血压疾病查房

童小利,疾病查房脑出血、高血压,查房目标,了解脑出血的发病原因和临床表现掌握脑出血的护理掌握脑疝的急救流程,重点讨论分析,不同部位出血的临床表现脑出血病人的监测内容,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血换季,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,出血部位,出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰,临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,脑桥出血 脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化,控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,防止再出血应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,控制脑水肿常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者,病史汇报,患者，男，75岁。 因“突发意识障碍6小时”收入我院。急诊头颅CT示“左侧小脑半球血肿，三脑室、四脑室、侧脑室积血” 。患者6小时前晨起时突发头晕，后出现意识障碍而摔倒在地，呼之稍有发音，反应迟钝，能理解部分话语而有少许指令动作，不能起床、行走，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无昏迷、发热 。4年前有“小中风”史，具体不详；有“高血压病”史多年，未治疗。,体格检查,T:36.5 P:88/分 R:18/分BP:175/88mmHg 神志模糊，反应迟钝，口齿不清，两侧瞳孔对称，对光反应灵，左侧鼻唇沟浅，两侧听力下降，悬雍垂居中，咽反射对称存在，伸舌左偏，肺部听诊可及少许痰鸣音，四肢有部分指令活动，肌力检查不合作，双下肢肌张力增高，两侧腱反射（+），双巴氏征（-）。,社会支持,育有三个儿子家庭经济情况良好家属探视比较少关心不够,辅助检查,3-19血化验示WBC15.69*10E9/L，N81.61% ，尿素氮8.6mmol/L，尿酸626umol/L3-23血化验示WBC8.75*10E9/L，N73.11% ，尿素氮7.5mmol/L，尿酸458umol/L3-19头颅CT示：左侧小脑半球血肿，三脑室、四脑室、侧脑室积血，两侧基底节区、半卵园中心腔梗考虑3-24胸CT示：右肺下页可疑结节，建议高分辨CT，慢支，肺气肿，左肺纤维化灶。头颅CT同前,治疗,一级护理，病重，测BPQ4h,心电监护，吸氧，血氧饱和度监测甘露醇150ml静脉滴注q8h,及速尿40mg q8h交替降颅压治疗苯磺酸氨氯地平5mg平稳控制血压泮托拉唑针护胃，氨基酸、莱美活力等维持水电解质平衡吡拉西坦保护脑细胞氨溴索、哌拉西林舒巴坦钠针等抗炎化痰治疗奥氮平片5mg GN改善情绪密切注意瞳孔意识变化，必要时手术治疗,病情演变,3-21神志转清，胃纳差。双耳听力下降，肌力检查仍不配合，四肢可见自主活动。20：30烦躁不安，HR124/分，医嘱予鲁米那针0.1m后缓解3-23 停病重。3：00烦躁不安， HR130/分，医嘱予鲁米那针0.1m后缓解3-24胃纳稍好转3-26、27均有恶心呕吐少量胃内容物，胃纳仍不佳。3.27改二级护理，患者偶有情绪不佳。,入院时护理诊断？,意识障碍生活自理能力下降语言沟通障碍潜在并发症：脑疝、肺部感染、消化道出血有坠床的危险知识缺乏,脑疝的急救流程,小脑幕切迹疝,有手术术征,无有手术指征,甘露醇250ml快速滴或速尿20mg静推,一侧瞳孔进行性散大意识进行性障碍肌力进行性下降,抬高床头15-30高流量吸氧 保持呼吸道通畅,做好急诊手术准备,观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状,如出现呼吸困难,枕颈部剧痛，血压升高呼吸变慢，脉搏变慢突发呼吸停止，意识丧失,枕骨大孔疝,甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推,平卧位，开放气道加压面罩、人工呼吸气管插管,如果已有脑室外引流者放低引流袋加快引流,做好急诊手术准备,有手术指征,无有手术指征,观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化头痛、呕吐症状,目前存在的护理诊断？,生活自理能力低下语言沟通障碍清理呼吸道无效营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险有再出血的危险潜在并发症：脑疝、感染、便秘、水电解质紊乱营养失调：低于机体需要量知识缺乏,如何进行整体护理?,体位与活动饮食心理护理药物管理:脱水剂、降压药监测生命体征遵医嘱监测神经系统体征：意识、瞳孔、肌力、语言、反射呼吸道管理指导避免做使颅内压增高的动作,加强基础护理加强康复功能锻炼并发症的观察及处理:脑水肿、水电解质紊乱、吞咽困难、感染、应激性溃疡等,脑出血病人的监测,意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测,意识的分类,以觉醒改变为主： 嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、中昏迷、 深昏迷)以意识内容改变为主： 意识模糊、谵妄状态特殊类型： 去皮层综合征、无动性缄默症脑死亡,意识监测,什么是意识？意识的分类 Glasgow昏迷量表评估法,GCS评分,睁眼反应 语言反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1,Aa,瞳孔监测,正常瞳孔异常瞳孔,生命体征的监测,体温 脑出血高热的特点：体温39-40以上，持续高热不退，无寒战；体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 是病情危重的标志之一。脉搏 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝； 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现呼吸功能 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。 血压,神经系统功能监测,肌力 监测病人是否有视力、视野障碍 监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍 监测病人是否有失语、失读、失写症 颅内压监测,病情监测,头痛 呕吐出入量与尿量腹部情况,讨论,这样的脑出血患者，如何 更好的做好病情观察？,谢谢！,吴爱芬：如果病人出现烦躁不安，要及时查明原因，以排除脑疝先兆；对脑血管意外病人，常规观察瞳孔，尤其是危重病人，每小时观察。金红