冠心病再血管化后麻醉前评估和准备

冠心病再血管化后:麻醉前评估和准备,武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元,临床麻醉:问题与焦点现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多!认识:手术医生、病人及家属CAD好了! VS 麻醉医生:评估!焦点:麻醉:高危病人推迟手术! VS 外科:何时择期手术? 麻醉:继续抗血小板药物! VS 外科:停!出血怎么办?! 纠纷:心血管事件术前评估和准备?术后药物治疗的时机?-,冠心病再血管化治疗:临床与规范,中国心血管疾病:现状及治疗,心血管疾病之死亡:260万/年每12s就有1人被夺去生命 冠心病:CAD冠状动脉粥样硬化性心脏病:认识:冠状动脉粥样硬化50%一般可以称为CAD;75%,即血管直接狭窄50% CABG适应证:左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变 心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病,启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!,再血管化治疗疗效:启示,PCI术后再狭窄或血栓:流行病学PTCA :3个月再狭窄率40% VS 金属裸支架:6个月再狭窄率25%药物洗脱支架:总再狭窄10%;但远期血栓发生率高于裸支架支架后大部分10年内:10%再次PCI;部分病人CABG再狭窄发生:部分进展性10%再狭窄和更高的血栓发生率,国外CABG术后再狭窄:流行病学 1年血管通畅率:乳内动脉桥95%;静脉桥90% 5年血管通畅率:乳内动脉桥90%;静脉桥60%10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;5%、静脉桥10%,70血管+没有处理轻中度病变再血管化:不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化再血管化后:存在一定的复发率:血栓和再次狭窄重点人群: 多支冠脉病变、合并糖尿病 PCI和CABG后症状和体征改善不明显者,目的:支架或血管桥:血栓防治 尽早发现和处理新的病情:再狭窄 调整:药物剂量和副作用内容:术后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;症状和体征 术后第6月CTA或冠脉造影有无狭窄和新的冠脉病变 术后12个月CTA:强化药物治疗+生活习惯干预后的病变进展,AHA、ESC、中国相关指南,中国麻醉医师的挑战:PCI或CABG后感觉良好+从未复查!CAD临床分型的启示:无症状性型CAD隐匿性CAD 心绞痛型CAD 心肌梗死型CAD 心力衰竭或心律失常型CAD 猝死型CAD病人甚至专科医生:以为无症状或心衰或心律失常与CAD无关!,PCI或CABG后:国内现实医生:重视适应证及操作 VS 不重视或无暇顾及随访和复查! 病人:重视自身感觉CAD治愈了 VS 擅自停药!询证:过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素临床:不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死主要原因,再血管化后:规范与现实?,再血管化后评估:现实与挑战,麻醉医师面对的现实:本应该时间性的规范治疗不规范! 本应该阶段性复查从未复查! 麻醉医师面对的挑战:短期内:全面了解和重点评估不全面 短期内:调整治疗和准备病人难统一,再血管化后:治疗技术与挑战?,PCI 或CABG治疗与心脏相关不良事件 部分血管化:再血管化只是多支病变中狭窄面积70血管 复发心肌缺血:血栓形成、再狭窄、慢血流或无再流等现象 原有病变和新的疾病:新的粥样硬化和狭窄PCI和CABG术后约10患者:表现为无症状的再狭窄,麻醉医师理应:重点评估心血管状况+全面权衡围术期风险,重点:再血管化后心血管状况,冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓:危险因素:糖尿病、多支病变基础疾病 术前甘油三酯浓度、术前狭窄程度 术后抗血小板、降脂及时、规范? 是否改变生活方式:锻炼、禁烟酒?,心血管评估:内容及程序,冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估 12个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄 询证:75%心肌缺血和25%心梗病人:“静止”没有胸闷、胸痛!,冠脉再狭窄或血栓形成:初步评估 ECG:是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法ST段上移(0.1mv):透壁性心肌缺血 ST段下移(安静及立位时;且伴有相对缓慢的心率,ST段分布和时间特征:Holter监测并指导药物治疗6Am-8PmST改变和缺血性心律失常:交感优势下问题拮抗剂为主 8Pm-6AmST改变和缺血性心律失常:迷走优势下问题钙拮抗剂为主,新建议:晨峰或晨间高血压或CAD发作-6Am10Am-麻醉期间ACS 起床后:即口服抗高血压或增加口服抗高血压一次-稳定,心梗三项:肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(cTnl) 临床意义:目前公认的心肌损伤标志物! Mb:检测心梗的敏感性指标:2h升高 CK-MB:诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标 cTnl:诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标:6h升高:特异性较高,冠脉通畅度或再狭窄程度:客观评估 有心绞痛症ST段明显改变者:建议冠脉造影和冠脉内超声 无心绞痛和T波低平者:CTA有创检查:冠脉造影+冠脉内血管超声有创金标准 无创:CTA无创金标准,术前冠脉造影或超声的适应证:无创心脏检查有高危结果充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者计划行高危手术的高危患者,冠脉造影或超声结果:再认识轻中度狭窄早期粥样斑块的特征:风险小?早期:纤维帽薄+脂质核心炎性细胞等易破裂+血栓形成围术期:冠脉痉挛和血流剧烈改变 ACS:风险大! 左主干或前降支:狭窄50%,即应考虑再次PCI或GABA,心脏结构与功能评估评估心脏超声初级评估心肌活动度及病变:特别是心梗后异常活动和室壁瘤 缺血性扩张型心肌病 心室和心房大小及功能:EF%35%,麻醉风险高!,缺血性扩张型心肌病:见于CAD老年、病程长者病理生理:射血分数、心肌扩张伴SVR、外周血管血栓形成围术期最常见并发症:急性心衰围术期致命性并发症:心律失常和猝死,心脏功能进一步评估:心脏危险性和长期预后运动心电图、DTS、DSE:鉴定和量化心肌缺血、左室功能不全平板运动ECG和Duke评分(DTS)、多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE) 预测围手术期心梗和猝死方面阴性预见价值达到90%100%充分体力或药物应激作用下:ECG+DTS+DSE阴性不会发生心脏事件,但运动平板及药物负荷实验时心脏事件的风险!能常规吗?,新近重点关注:临床+脑钠肽、心钠肽BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;与心室和心房扩大密切相关 BNP+ANP:预测心衰敏感而客观的强大标志物,心功能不全失代偿最佳方法:症状+体重+心脏彩超+BNP水平,心脏的储备和代偿能力初步评估:屏气试验心肺联合功能 大宗资料:屏气15s心血管功能耐受力低;10s不能耐受麻醉和手术进一步评估:Duke活动耐力指数不同活动的体能状态工作、日常生活中运动耐力:是围术期心脏事件的重要预见因素之一,代谢当量:1MET:一个40岁70kg成人在静息状态下氧耗量:约为3.5ml/kgmin,再血管化后高危患者:识别,识别:PCI和CABG后高危患者 左前降支近端病变、多支血管病变左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG结果不理想:缺血发作、心衰、心律失常 PCI和CABG2mV 最大运动量时出现血压下降 DSE:可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降,AHA、ESC,再血管化后:抗凝治疗基本共识,再血管化后:麻醉前准备,血栓产生的时程及机制:对围术期的启示急性: 3个月支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响,PCI或CABG后1个月急症手术:继续使用阿司匹林和氯吡格雷,除非脑外出血PCI或CABG后12个月如无症状:可停用拜阿司匹林;如有症状:改用低分子肝素若同时伴有脑梗:一般手术应继续使用拜阿司匹林,以下手术:应在术前5天停用口服抗血小板药物:建议 颅内手术或脊柱手术主动脉瘤手术、大的胸科肿瘤手术 肾活检、前列腺手术?替代药物:静脉应用短效的替罗非班;皮下应用低分子肝素当天停用一旦手术后止血良好:术后24h恢复阿司匹林或氯吡格雷的应用术后恢复应用阿司匹林:首剂160mg;氯吡格雷:首剂300mg,美国胸科医师学会(ACCP)、法国麻醉和重症医学协会(SFAR),停用抗凝药物共同协商?,血压调控:冠心病事件J型曲线现象:Stewart及近年循证医学证据!当血压控制低于某一水平(DBP70-80mmHg),心梗和猝死临床事件 Simon:高血压合并CAD或冠脉狭窄情况:DBP70mmHg临床警示Prove:4000例急性冠脉综合征:BP130140/8090mmHg时预后好 Invest:22576例高血压合并CAD:DBP7080mmHg时心梗发生率最低,冠心病的血压调控:再认识,冠心病:术前血压调控目标新近国际高血压指南和目前多数循证:高血压合并CAD患者目标血压: 140/90 mmHgDBP50岁人群 SBP,DBP,SBP+PP成为最强CAD预测因子,再血管化后择期手术:时机和共识,PCI或CABG治疗后:择期手术推迟至:6周后支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需4W!4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等:非安全期 !心肌应激性在14W内最高:避免心律失常!继续使用拜阿司匹林和波立维!,AHA、ESC,需要延期+再次P