慢性肾衰医学PPT

慢性肾衰竭,chronic renal failureCRF,一、概述,各种由多种原发或继发慢性肾疾患致肾功能缓慢进行减退，最终导致体内代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症（uremia）。,疾病概要,二、病因与发病机制,病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。此外：梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,二、病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,二、病因与发病机制,诱因：,感染过度劳累肾血流量摄入蛋白质过量使用肾毒性药物,二、病因与发病机制,发病机制 矫枉失衡； 健存肾单位； 肾小管高代谢； 脂质代谢紊乱 尿毒症毒素 细胞介质和生长因子,三、临床表现,1、水电解质和酸碱平衡失调脱水与水肿； 低Na与高Na +血症；低K与高K血症；高磷、低Ca：为尿毒症的特征性电解质紊乱高镁；代谢性酸中毒。,2、糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍糖代谢异常： 脂代谢异常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见,【临床表现】,（1）消化系统：是最早、最常见症状厌食（最早）腹胀、恶心、呕吐、舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等,腹胀、恶心呕吐、腹泻,3、各系统表现,三、临床表现,（2）心血管系统高血压：最常见的并发症钠水潴留；肾素活性增加。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,三、临床表现,心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,三、临床表现,（3）呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺炎：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,三、临床表现,（4）血液系统 贫血（必有症状）：促红C生成素（EPO）减少为主要原因 出血倾向：,三、临床表现,（5）神经肌肉系统早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经病变）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,（6）皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。病人面色萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,肾病面容,三、临床表现,（7）肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称可引起自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等,【临床表现】,（8）内分泌失调：病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和阳痿。,三、临床表现,（9）感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,四、实验室及其他检查,（2）尿液夜尿增多，尿比重降低，不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；红细胞、颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,（1） 血液红细胞减少， Hb80gL；血小板功能障碍。,四、实验室及其他检查,（3）血生化：血Ca 2mmolL；血磷1.7mmolL，脂异常、清蛋白降低（4）肾功能 内生肌酐清除率降低，血肌酐和尿素氮升高,其他： B超双肾缩小,五、诊断要点,三方面资料。,2、内生肌酐清除率降低，血肌酐和尿素氮升高,1、各系统症状和体征,3、B超：双肾缩小,六、治疗要点,1、原发疾病和诱因的治疗控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。2、饮食治疗,低蛋白饮食、足够热量、维生素、其他,六、治疗要点,3、纠正水电解质和酸碱平衡失调：水钠平衡失调纠正：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加400700ml）。,六、治疗要点,维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,六、治疗要点,4、对症治疗（1）消化系统：胃复安、吗丁啉、雷尼替丁。 （2）心血管系统：高脂血症低脂饮食，药物治疗。高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、ARB、受体阻滞剂、透析。,六、治疗要点,对症治疗心血管系统：,透析心包穿刺切开引流,限盐限水洋地黄、利尿剂、血管扩张剂透析,心包炎,心力衰竭,（3）呼吸系统：抗感染、镇咳剂及镇痛剂,六、治疗要点,血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。出血倾向：止血、输血小板悬液（5）神经系统纠正水、电解质、酸碱平衡，地西泮，透析,六、治疗要点,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 5、透析,透析疗法：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能 药物治疗无效便应选用：血液透析 腹膜透析,6、肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,肾移植：成功的移植可恢复正常的肾功能 患者几乎完全康复 移植肾1年存活率85，5年60 防排斥反应，常用糖皮质激素、环孢菌素等 （同时增加感染、恶性肿瘤发生的机会）,病例分析：赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较