肠外营养支持PPT课件

肠外营养支持的合理应用,肠外营养的名词解释,又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,肠内营养的名词解释,经胃肠道以口服或管饲(经鼻胃管,鼻肠管或胃,空肠造瘘管)的方式补充营养物质的营养支持方式,是改善和维持营养的最符合生理,最经济的措施.,肠内营养的优点,(1)利于维持肠道粘膜细胞结构的完整性和肠粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。(2)营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,有利于肝脏合成内脏蛋白(3)在同样能量和氮摄取条件下,应用EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养,(4)技术和设备的要求较低,费用仅为全静脉营养的十分之一(5)刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆囊收缩，减少肝胆并发症,肠外营养的强适应症,(1)胃肠道梗阻。(2)胃肠道吸收功能障碍(3)重症胰腺炎(4)高分解代谢状态(5)严重营养不良,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展麻醉技术的进步,重症监护器官移植,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,营养支持,内容,营养不良的发生率及后果规范化的围手术期肠外营养支持,住院病人营养不良发生率Nutritional State Assessment,Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .,营养不良的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,营养不良的后果Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,营养不良及其后果（外科）,体重下降伤口愈合延迟免疫功能下降住院时间延长治疗费用增加死亡率上升,营养不良与并发症增加（外科),营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍足部截肢无营养不良病人，86%伤口正常愈合营养不良病人，只有20%正常愈合,Dickhaut SC et al. Surg Am 1984Buzby et al. Am J Surg 1980Hickman et al. JPEN 1980Klidjian et al. JPEN 1982,累积死亡率,住院月数,Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.,% 死亡率,术前营养不足的后果,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,营养不良风险 住院费用,每个病人花费 (美元),Pneumonia Intestinal Surgery Complications,Reilly J et al. JPEN 1988,住院时间,营养不良增加住院时间和花费,重度轻度正常,营养状态,天数,Robinson et al. JPEN 1987,规 范 化 的 肠 外 营 养 支 持,The ”Kabi family”,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,近况女儿高考成绩：517分！（高于入学线21分！）以第一志愿录取北京外语学院国际经济与贸易专业世界纪录全小肠切除后5年生育女儿高智商！,肠外营养的禁忌症,(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养 。(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。,肠外营养支持的发展概况,1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比值为628J（150Kcal)：1 理论,肠外营养支持的发展概况,1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪乳剂于临床。 19671968年，美国费城医学院附属医院的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全世界的重视。,肠外营养支持的发展概况,70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层医院。 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。,营养与临床结局当前证据得到的结论,重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率；轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率；可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。,围手术期PN推荐意见（自CSPEN）,1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养不良风险，应给予营养支持治疗（A）；2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；,推荐意见,3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A）5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者(A）,推荐意见,6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）；7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患者， 尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂肪乳（A）；,推荐意见,8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）；9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率，缩短术后住院日（B）。,肠外营养支持的要点（根据指南而来）,1. 营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；2. “全合一”是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；3. 采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供3050的热量为宜；4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。,重症病人营养支持的要点,严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支持 危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善营养底物利用和减少代谢性并发症,重症病人营养支持要点,接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（谷氨酰胺） 接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln（谷氨酰胺） ；但烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln（谷氨酰胺）对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠内营养制剂危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸,肠外营养支持治疗的禁忌症,胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。,肠外营养成分的组成,葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的就是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜300400g。葡萄糖约占总热量的4060。,脂肪供能值高，1g脂肪代谢后可产生9.1kcal热量，容易满足高分解代谢病人对能量的需求。渗透性小，应用浓度高而对血管内膜的刺激小，1030%制剂，可周围静脉给药，使病人的水平衡代谢器官功能负担减轻，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。,脂肪乳剂,长链脂肪酸（LCT）：1620碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。中链脂肪酸（MCT）：612碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上LCT/MCT物理混合中-长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、-3-脂肪乳、含vit-E 脂肪乳剂、橄榄油脂肪乳 、SMOF。,PN中脂肪乳的作用,脂肪提供高密度能量(9 kcal/g)LCT 提供必需脂肪酸脂肪乳剂降低“全合一”溶液的渗透压双能源系统减少血糖过量造成的问题应激病人更适合使用脂肪,脂肪乳剂的主要特点,脂肪乳剂的基本原料无毒性乳化后所形成的脂肪微粒与天然乳糜极相似具有能量密度大溶液为等渗性无利尿作用和在应激状态下代谢率不下降脂溶性维生素的载体：VitA ，VitD，VitE，VitK,氨基酸：机体的氨基酸可分为两类：必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色氨酸非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；铬；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；FAO；人乳等模式。,平衡型复方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸，比如：18AA。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液配方的设计以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液（肝脑清）；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。,谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，肠粘膜和免疫细胞的能量来源，具有促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠毒素入血。正常状态下，具有非必须氨基酸特点，分解代谢状态下，是一种必须氨基酸。,维生素,在长期完全静脉营养状况下，如无维生素的补充，23周后即可出现维生素缺乏症。处于应激状态下，的危重病人，对维生素的需要量可能显著增加。,脂溶性维生素包括A、D、E、K。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。过量摄入具有危险性水溶性维生素包括生物素、叶酸、菸酸、泛酸、B1、B2、B6、B12和C。水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，按每日推荐量补充。可迅速从体内清除，故过量摄入无过大影响。,微量元素,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响RNA，DNA，的合成，抗体的生成肠外营养1个月以上的必须给予补充,营养液配方的确定,营养支持治疗的原则营养支持的底物应由糖，脂肪，氨基酸混合组成应采用双能源供给热量，3050%的非蛋白质热量由脂肪供给热/氮比应在100150kcal/1g范围内应根据不同疾病及状态调整营养底物的变化（个体化）根据情况不同加入促进底物利用的胰岛素、rhGH（重组人生长激素）等,能量需求的确定,基础能量消耗(BEE) -维持身体正常代谢活动所需的能量值静息能量消耗(REE) -除了基础能量消耗外用于满足各种程度应激的代谢需求所需的能量值.总热量(kcal/d) = 蛋白热量+ 非蛋白热量,Harrison -Benedict 公式,女性BEE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A男性BEE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8AW=体重（Kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）,Harrison -Benedict 公式 REE = BEE x 应激因数,临床状态 应激因数饥饿 0.75 -1.0常态，非应激 1.0 -1.2选择性外科手术后 1.2 -1.35中度应激 1.35 -1.5重度应激 1.5 -1.75烧伤 1.5 -2.0,病例分析及PN计算,(每日需要总热量：30kcal/kg 62kg=1860kcal/d;)氮需要量：0.2g/kg 62kg=12.4g/d;氨基酸需要量：12.4g 6.25=80g;根据热氮比值（150:1）计算非蛋白热卡：12.4150=1860kcal/d脂肪需要量：186050%=930kcal/d20%脂肪乳剂250ml，热量为250ml 2kcal/ml=500kcal,葡萄糖热量为1860-1000=860kcal/d所需葡萄糖：860/4kcal/g=215g20%葡萄糖所需215/0.2=1075ml液体量10%氨基酸1000ml,总氮量15.3g12.4g氮需要800ml液体量总液体量约500+1075+800=2375ml此外，补充每日所需的电解质、维生素、微量元素。,简单计算方式：,能量需求的确定应激水平 Kcal/Kg /天饥饿 20低度 20 25中度* 25 35重度 35 40*表示有代表性的能量需求为25-30 Kcal/Kg/天,全营养混合液名词解释：,“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO各种营养物质科学地混合配制同一容器( 玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人,1983年，有学者明确提出了以全营养混合液(total nutrition admixture,TNA)方式提供肠外营养支持的概念，强调了所提供营养物质的完整性和有效性。TNA又称全合一(all in one)” 营养液，典型的TNA是指将每天所需的营养物质, 包括碳水化物、脂肪乳剂、氨基酸、水、电解质、微量元素和维生素，在无菌条件下混合置入由聚合材料制成的输液袋内。,“全合一”的特性和优势,糖脂利用率 更少的护理时间氮平衡 更少的床旁技术设备代谢性并发症 较少的并发症治疗费用污染，导管感染 减少病人的住院时间各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成,肠外营养的并发症,损伤并发症-血气胸及神经血管损伤等并发症。感染并发症-局部蜂窝组织炎和导管败血症等并发症。代谢并发症-糖，脂肪，氨基酸等代谢异常；酸碱平衡紊乱；脏器损害等。,肠外营养液的配制,（一）配制前准备：1、环境清洁消毒2、检查物品是否准备齐全，避免走动过多增加污染机会。3、检查营养袋外包装有无破损，检查所有营养液有无变质、浑浊，有无絮状物，检查各种药品、用物的有效期，并经2人核对后方可加药。,（二）配制顺序:,1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀。,（三）整理用物（四）洗手，记录。记录配制营养液的时间，在营养液的标签上注明患者的科室、姓名、床号、剂量。,肠外营养液的输注及护理,（五）准备用物至患者床旁（六）选择合适的输注途径：周围静脉、锁骨下静脉、PICC均可。（七）给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、瓶子编号、液体配制日期与过期日期。,（八）输注速度开始时低于40ml/h，以后按20ml/h递增，直到所需速度，通常不超过120ml/h。输注过程中。观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应。（九）给药后，洗手记录。,（十）停止肠外营养液的输注时，需用生理盐水或肝素盐水进行静脉管路的冲洗。三、配制静脉营养液时注意事项1、静脉营养液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或临床验证过的可以配伍使用的药物，如西咪替丁和雷尼替丁。2、配制过程中应避免电解质与脂肪乳剂直接接触，避免钙和磷直接接触。,3、静脉营养液应现配现用，并在24小时内输完，存放时间一般不超过48小时，并且应在4度冰箱中保存。4、静脉营养液中PH5.0,总量1.5L,葡萄糖的浓度为1023，钠钾等一价阳离子浓度150MMOLL,镁离子浓度3.4MMOLL，钙离子浓度1.7MMOLL。5、配制过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。,胃肠外营养的输入途径,根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心静脉插管（PICC）。外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。,肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）与中心静脉导管,肠外营养（Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严重创伤和营养不良的重要治疗手段；肠外营养混合液（All In One）的渗透压高达10001500mOsm/L；PN的治疗时间一般在7天以上，或长期；许多药物的血管有刺激。,中心静脉导管的优点,高渗透压和非血管相容性药物的输注；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；长时间留置；部分可进行中心静脉压监测；减少护理工作；,中心静脉导管并发症,插管并发症： 血胸和气胸； 血肿：动脉和静脉损伤； 神经损伤：臂丛神经； 胸导管损伤：左侧易见； 纵隔损伤：积液，血肿； 空气栓塞； 位置异常：颈内、对侧； 心率失常。,中心静脉导管并发症,2. 导管感染并发症：13 穿