肺炎PPT课件

肺 炎,掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断,讲授目的和要求,肺炎:是指由于病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素导致终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,一、肺炎概述,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,分 类,解剖分类1.小叶性肺炎即支气管肺炎：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等,2.大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶常见致病菌为肺炎链球菌,3、间质性肺炎,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起,病因分类,1、细菌性肺炎（肺炎链球菌，金葡菌等）：最常见2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎,患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（CAP） 2、医院获得性肺炎（ HAP）,社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎革兰染色阴性杆菌（高危）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度,1、病史2、体征3、实验室和影像学异常4、重症肺炎的诊断标准: 主要标准：1）需要有创机械通气 2）感染性休克需要血管收缩剂,次要标准： 1）意识障碍；2）呼吸频率30次/min；3)PaO260mmHg、PaO2/FiO2250,需行机械通气治疗；4)血压90/60mmHg。,5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。6）少尿：尿量20ml/h, 或80ml/h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。7）氮质血症 主要标准1项/次要标准3项,（三）确定病原菌确诊重要依据,痰纤支镜及人工气道吸引防污染样本毛刷经皮细针吸检血、胸腔积液培养,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物4872小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素,预 防,加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗,肺炎链球菌肺炎,二、细菌性肺炎,概述,肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。,病因和发病机制,肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,病 理,分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,（一）症状,常有受凉、劳累、淋雨、醉酒、病毒感染史等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）（体温在数小时内迅速升至39-40度，高峰多在下午或傍晚，脉率快，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症）,临床表现,（二）体征,肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合症及精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。,并发症,1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,诊 断,症状体征血常规胸片病原学,鉴别诊断,1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌,1治疗：抗菌药物治疗,首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日,2.支持疗法,卧床休息 补充足够的热量、水分、蛋白质及维生素等若有明显胸痛者，可适当用镇痛药以免过度出汗、脱水干扰真实热型，导致临床判断失误。鼓励多饮水每日12升。,三并发症的处理,经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等,33,四、感染性休克的治疗,1补充血容量 先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾 明显酸中毒者:5%NaHCO3 根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度,34,血容量补足依据,1. 口唇红润，肢端温暖2. 收缩压3.99kPa，脉率30ml/hr3. Hb、HCT恢复至基础水平,35,2血管活性药物的应用, 在扩容、纠酸后使用 维持收缩压在 90100mmHg 药物选择：高排低阻型休克 升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）低排高阻型休克 血管扩张药为主 (苄胺唑啉、异丙肾上腺素、东莨菪碱),续 : 感染性休克的治疗,36,3控制感染, 青霉素加大剂量 第二、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药：第三代头孢菌素+氨基糖甙类,续 : 感染性休克的治疗,37,4糖皮质激素的应用, 病情危重、全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下，短期静脉使用,续 : 感染性休克的治疗,38,5纠正水、电解质和酸碱紊乱6预防多器官功能衰竭（MOSF） 急性肾功能衰竭： 血容量补足而尿量400ml/24hr，比重1.018 心功能不全：补液过多过快或中毒性心肌炎 ARDS,续 : 感染性休克的治疗,39,【预 后】,预后良好，但存在以下因素时预后差： 年老体弱，原有慢性心、肺、肾、肝及代谢基础疾病者； 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者； 病变广泛、多叶受累者； 严重并发症，如有感染性休克者。,40,【预防】,1避免诱因 2. 增强体质 3注射肺炎球菌荚膜多糖疫苗： 老弱体衰和免疫功能减退者,葡萄球菌肺炎,常发生于,a、免疫功能缺陷的患者,b、原已患支气管-肺病患者,c、儿童患流感或麻疹时,d、皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环,【病因发病机制】,葡萄球菌有两种：金葡菌、表皮葡萄球菌 金葡菌可引起全身多发性脓肿。金葡菌的危害：a.凝固酶：产生纤维蛋白沉积于菌体表面，有利 于血栓形成，组织坏死，阻碍吞噬细胞吞噬；b.溶血素：损伤血小板、巨噬细胞、WBC、平滑 肌收缩，局部组织坏死；c.灭活酶：破坏多种抗菌素。,【临床表现】,特点：a、起病急，寒战、高热（39-40）、胸痛、脓 痰 。b、院内感染者通常起病较隐袭。c、毒血症状明显。d、早期体征不明显。e、可并发心内膜炎，脑肝肾脓肿。,辅助检查,血常规痰培养、血培养胸片,X线特点,肺部X线显示肺段或肺叶实变（均匀、多灶性），或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。,【诊断】,病史+症状（全身化脓性感染症状、咳嗽、脓血痰）+体征（早期与症状不相符）+辅查,【治疗】,早期清除引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类。,克雷白杆菌肺炎,肺炎克雷白杆菌（G-）： 是院内获得性肺炎最常见的致病菌，当机体抵抗力降低时，经呼吸道侵入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以下叶多见。,【临床表现】,1、老年体弱，男性占多数，常有慢性病,2、咯砖红色胶冻样痰，不易咳出3、全身中毒症状明显：早期休克、意识障碍体征：肺实变、少量啰音,辅助检查,血常规痰培养、血培养胸片,胸部X线：肺叶或小叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。,【诊断】,1、典型临床表现,2、痰中找到肺炎克雷伯杆菌,鉴别：主要和肺结核鉴别，后者结核中毒症状严重。,【治疗】,及早使用有效抗生素是治愈的关键。原则为第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素。亦可选择哌拉西林与氨基糖苷类联用。部分病例使用氟喹诺酮类、氯霉素有效。,肺炎支原体肺炎,常同时有咽炎及支气管炎。秋冬季节较多。 占非细菌性肺炎的1/3以上，占各种肺炎的10%。,病理：支气管壁及其周围组织、肺泡壁、淋巴管、血管均受侵犯，呈细胞增生、组织水肿等，一般不侵犯肺实质，故又称间质性肺炎、支气管肺炎、细支气管炎。,临床表现：,1）起病慢，先有咽炎，后有肺炎。,2）多见于男性青壮年。,3）顽固持久剧烈咳嗽是