心律失常PPT课件

循环系统疾病,心律失常（Arrhythmia）,1. 掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则。2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3. 了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。,讲授目的和要求,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末梢浦肯野纤维网。,心脏传导系统,心脏的传导系统,正常心电图各段的意义,正正为正,负正为右,正负为左,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配。窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支。房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返,折返机制,发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动,折返,按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常,心律失常的分类,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术起搏器,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分。多为101180次/分一般针对原发病及诱因治疗。,特征： 窦性P波规律出现，PP间期0.60S。频率为101180次/分。逐渐加快逐渐减慢。刺激迷走神经可使频率减慢。,窦性心动过速,窦性心动过速,原因生理性（运动、烟、酒、茶） 病理性 心外因素：发热、甲亢、贫血、休克 心源性：心肌缺血、心力衰竭,窦性心动过速治疗,1、去除病因 治疗原发病 2、去除诱因 3、镇静剂 4、减慢心率 阻滞剂（倍他洛克、心得安）,特征：窦性P波频率0.12s 常伴有窦缓与呼吸有关：青少年，无临床意义与呼吸无关：与心室收缩排血有关,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、 甲减，阻塞性黄疸。心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死。药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮、洋地黄等。,窦性心动过缓,1、无症状-无需治疗 2、有症状 药物 阿托品 异丙肾上腺素 中药 心脏起搏器,窦性停搏,由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动。常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药。迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏。,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系。,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（ SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物。,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（6个月 体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 心律快慢不一 脉搏短绌。,心房颤动,P波消失，代之以小而不规则的f波；心室率极不规则；QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,房颤诊断,三不一少是依据心电特征较特义阵发持久急慢性无心病变称孤立,治 疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类） 。,心房颤动,治 疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。 原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞 阵发性Af：同急性房颤 持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af ：控制心室率、预防栓塞,心房颤动,二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等) 长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3g/日复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,房颤治疗,急性西地兰首选无效药转与电转慢性通常用二酮病因治疗与消融,交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏 ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20s) 通常不需治疗。,房室交界性心律失常,多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速的心电图： 心率150250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形 P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,阵发性室上性心动过速,临床表现： 1.心动过速起止突然、持续长短不一2.取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度。 心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。,阵发性室上性心动过速,治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：Valsalva动作等腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍,阵发性室上性心动过速,治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术,阵发性室上性心动过速,心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合征,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,度房室传导阻滞,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。, 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。,II度II型房室传导阻滞,P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,III度房室传导阻滞,病因治疗。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,谢谢!,快速性心律失常,期前收缩心动过速扑动颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻 滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律。,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性）。 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、 颤动。二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,Phase 1快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速上升钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道 a： 奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药