肝功能不全医学PPT

肝功能不全(Hepatic insufficiency),一、概述(Introduction) （一）正常功能 （二）定义 （三）病因 （四）分类及特点,（一）肝脏的正常功能,1、代谢：物质代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈,（二）定义肝功能不全： 各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。,（三）病因,环境因素（85%），遗传因素（15%） 1、感染 2、药物 3、酒精 4、遗传代谢障碍 5、免疫抑制,（1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌（3）阿米巴（4）寄生虫,1、感染,（1）肝炎病毒,2、药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,4、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素激活T淋巴细胞(CTL),（四）分类及特点,二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍,2. 低蛋白血症,3. 低钾血症,细胞释钾,钠入细胞,5. 能量代谢障碍 NAD+/NADH AKBR (ACAC/-OHBA) A组：AKBR 0.7 正常 B组：AKBR 0.70.4 肝线粒体功能障碍 C组：AKBR 0.40.25 MSOF D组：AKBR 0.25 终末期（心力衰竭）,（二）激素代谢障碍,2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞分泌器结构 与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等,3、后果 （1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变（2）出血（3）肠源性内毒素血症（4）BP 、心动过缓,（四）凝血功能障碍 1、正常 （1）合成全部凝血因子（除因子外） （2）清除活化的凝血因子 （3）制造纤溶酶原 （4）制造抗纤溶酶 （5）清除循环中的纤溶酶原激活物,2、异常 （1）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗 （3）抗凝物质（FDP） （4）原发性纤维蛋白溶解 （5） Pt 质、量异常,（五）生物转化功能障碍,黄疸肝性脑病药物中毒,（六）免疫功能障碍 机理 1、 侧支循环、肝窦血流量 2、枯否细胞功能受抑 3、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多内毒素肝损害 1） 直接作用 2）细胞因子 3）肝微循环障碍 4）过度炎症反应,正常 1、 枯否细胞 2、 Ig、补体 3、 处理Ag-Ab复合物的场地 后果 1、 细菌感染 2、 肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia),（七）水 电解质及酸碱平衡障碍 肝性腹水（hepatic ascites),局部因素,（腹腔内因素）,门脉高压,血浆胶体渗透压,淋巴回流障碍,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利钠激素活性,肝性腹水（hepatic ascites),（八）器官功能障碍 肝肾综合征（hepatorenal syndrome) 三个阶段：1）门脉高压明显，无腹水 2）钠水滁留（腹水性肝硬化） 3）功能性肾功能衰竭,三、肝纤维化( Hepatic Fibrosis ),（一） 定义,各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。,（二）发病机制,HSC又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的5，存在于Disse间隙。,TGF- 转化生长因子-PDGF 血小板源生长因子,图16-1肝星形细胞的激活与纤维化,病因治疗抗纤维化治疗,（三）防治原则,四、肝性脑病（hepatic encephalopathy）,肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,(二)分期与临床表现,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),肝性脑病第四期,第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒,(昏迷期),、氨中毒 、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说 、GABA学说 、当前观点 、影响肝性脑病发生的因素,（三）发病机制,（）血氨升高氨的清除不足,(ammonia intoxication hypothesis),、氨中毒学说,A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质,干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,(脑干网状结构是维持意识的基础) （1）网状结构与意识 （2）假性神经递质的结构与形成 （3）假性神经递质与肝性脑病,、假性神经递质学说,假性神经递质定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。,正常及假性神经递质,假性神经递质学说示意图,（1）血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),3、血浆氨基酸失衡学说,1,1,氨基酸平衡思考题,以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？,氨基酸平衡图,（2）血浆氨基酸失衡及机制 AAA (AAA代谢、蛋白质分解) BCAA (胰岛素),4、-氨基丁酸学说,5、当前的观点（高血氨-氨基酸失衡学说） 氨的作用 （1）高血氨氨基酸失衡（胰岛素、胰高血糖素） （2）谷氨酰胺 中性氨基酸出脑AAA入脑 （3）高血氨直接增强GABA能神经元的神经传导,6、影响肝性脑病发生的因素 诱因的作用机制 （1）氮负荷的增加 （2）血脑屏障通透性增加（前提条件） （3）脑的敏感性增加 （4）神经毒质之间或与代谢异常之间的协同作用 其它神经毒质:硫醇、脂肪酸、酚等诱因,四、肝肾综合征 (hepatorenal syndrome),（一)定义 继发于严重肝病的肾功能衰竭（二)分类 1、肝性功能性肾衰： 大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。 2、肝性器质性肾衰： 32/48例暴发性肝衰显示有肾功能障碍，