危重病人的病情观察

危重病人的观察,ccu 马圣花,目录一、概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技巧,什么是危重病？,发病急骤病情危重变化迅速预后难料,危重患者,指病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、中毒、大出血、心搏骤停等。,病情观察的概念,即医务人员在工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工 具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化及心 理反应的知觉过程。它是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。,病情观察的意义,病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。,护理人员应具备的条件,扎实的理论知识敏锐的观察力严谨的工作作风 做到“五勤”,病情观察的方法,直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。间接法：沟通、医疗器械、医疗与护理文书。,病情观察的内容,一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察,1.一般情况,1发育与体型2.饮食与营养3面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物9.睡眠,1.1发育与体型,正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身 高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。,1.2 饮食与营养,观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者 的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行 综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。,1.3面容与表情,1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容,1.4体位,自主体位被动体位强迫体位,1.5姿势与步态,患病时可以出现特殊的姿态，如腹痛时捧腹而行。常见的步态：蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、跨阈步态等。,1.6皮肤与黏膜,皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性：弹性差见于严重脱水、长期消耗性疾病。有无水肿：下肢水肿见于心衰，眼睑水肿见于肾病。有无出血、皮疹等。,1.7呕吐物,时间方式性状量颜色气味伴随症状,1.8排泄物,包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。,病情观察的内容,一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察,生命体征的观察,体 温 应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。脉 搏 应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于 140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼 吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有 无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样 呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过24次/min或少于10次/min， 都是病情严重的征象。血 压 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。血氧饱和度,心理状态,包括患者的语言与非语言行为、思维过程、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识等。特殊检查和药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,病情观察的内容,一般情况生命体征意识瞳孔心理状态特殊检查和药物治疗的观察特殊系统的观察,病情观察的内容,生命“八征”,1、神经系统的观察,1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。,意识障碍程度的判断：,嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷,意识障碍程度的判断：,浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反 应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴 留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动 作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消 失,大小便失禁。,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,2）瞳孔的观察,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm 5mm。,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 颅内压增高、颅脑损伤 颠茄类药物中毒及濒死状态。,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 见于有机磷农药中毒、 氯丙嗪、吗啡等药物中毒。,瞳孔的观察,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔的形状与对光反应 瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,2、循环系统的观察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 心电图表现如下：,正常心电图,窦房结起源的心律失常,窦性心动过缓,心房起源的心律失常,房颤,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。,心室起源的心律失常,室性心动过速,室扑,心室起源的心律失常,室颤,2、循环系统的观察,3）脉搏：A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律 完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤 的病人。,2、循环系统的观察,3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。,2、循环系统的观察,4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,2、循环系统的观察,5) 中心静脉压(CVP ）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：512H2O。,CVP与BP变化的关系及处理,、呼吸系统的观察,正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分。 呼吸过缓：10次/分，见于颅内疾病、巴比妥类药物中毒等。,、呼吸系统的观察,2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等患者。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人等情况。,、呼吸系统的观察,3）节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。,、呼吸系统的观察,4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,、呼吸系统的观察,5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,4、泌尿系统监测,1）常见的尿量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,4、泌尿系统监测,2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。 血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。 胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。,4、泌尿系统监测,3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能不全。,4、泌尿系统监测,6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。 尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,目录一、危重概述二、病情观察的意义三、护理人员应具备的条件四、病情观察的方法五、病情观察的内容六、护理观察的技巧,病情观察的技巧,1.利用视、触、叩、听观察病人听-带着问题听病人诉说，留意多一些，问题多一些晨间交接班：如果交班者诉病人无事，说明巡视病房不仔细。视、触-带着责任心去观察病人,病情观察的技巧,2.护士要学会眼观六路、耳听八方 值班时利用到病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者 对于听到的不同声响和看到病人异常，必须寻声去观察了解 在进行操作时要一面操作，一面观察病人。如口腔护理、吸 痰等、,病情观察的技巧,3.普遍观察与重点观察结合 普遍观察 巡视病房 查看记录 了解病情 总体情况心中有数,病情观察的技巧,3.普遍观察与重点观察结合 重点观察 危重患者 新入院的患者 手术前后的患者 婴幼儿及老年患者,病情观察的技巧,4.注重午休和夜间 据统计：凌晨2点到4点死亡人数是总死亡人数的60%-70%夜间观察的技巧 听声音 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声 异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等。,病情观察的技巧,夜间观察的技巧 严格交接班，加强巡视 对重点病人因时制宜 注意有无新的病情变化，并判断其严重程度,19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃