甲状腺功能亢进症教学2

甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）,1,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,讲授主要内容,2,甲状腺解剖图,3,复习甲状腺激素（TH）的功能,产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖： 促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素 对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统(交感)的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤,4,复习 甲状腺激素的功能,对生长发育的影响： 影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响： 作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统的影响： 代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用： 对月经、排卵、受精均有影响。,5,一、概述,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指循环中甲状腺激素过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合症。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症:分类：甲状腺功能亢进类型（最多见Graves病和非甲状腺功能亢进类型（破坏性和服用外源激素）,6,甲状腺机能亢进症:弥漫性毒性甲状腺肿(Graves 病）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺机能亢进症(neonatal hyperthyroidism)多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter)甲状腺自主性高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma)滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer)碘致甲状腺机能亢进症(IIH or Iod-Basedow) HCG相关性甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎、卵巢畸胎瘤等)垂体TSH瘤或增生致甲状腺机能亢进症,7,非甲状腺机能亢进症：1. 亚甲炎（亚急性肉芽肿性甲状腺炎）2. 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）3. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）4. 产后甲状腺炎（PPT）5. 外源甲状腺激素替代6. 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,8,分类,一、甲状腺性甲亢 (一)Craves病 (二)多结节性毒性甲状腺肿(多结节性甲状腺肿伴甲亢) (三)毒性腺瘤(单发或多发，Plummer病) (四)多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 (五)甲状腺癌(滤泡型腺癌) (六)新生儿甲亢 (七)碘甲亢(IOd-Basedow病) (八)TSH受体基因突变致甲亢,9,分类,二、垂体性甲亢(TSH甲亢) (一)垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 (二)垂体型TH不敏感综合征,10,分类,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢五、医源性甲亢六、暂时性甲亢 (一)亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎(de Quervain甲状腺炎) 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎、干扰素、白介素-2、锂盐等) 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等) 4亚急性放射性甲状腺炎 (二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎,11,Graves病,Graves病(简称GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。上述表现可次第或单独出现。特点,甲状腺毒症甲状腺肿大眼征,12,二病因和发病机制,1遗传因素：HLA-Bw462免疫因素,体液免疫,TRAb,TSAb+TSH受体 类似TSH生物效应 （是GD直接的直接致病原因）,TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）,TSAbTSBAbTGI,TGI+TSH受体 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进,辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫,3. 环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等,细胞免疫,13,病 理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.眼:眼外肌肉肿胀,球后组织脂肪细胞浸润,纤维组织增生,多糖聚集3.胫前黏液性水肿:粘蛋白样透明质酸沉积、肥大细胞、吞噬细胞和成纤维细胞浸润4.其他 骨骼肌、心肌有类似改变。病理生理：见前TH的作用。,14,病理：甲状腺弥漫性肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生；呈高柱状或立方状；滤泡腔内胶质减少；T细胞浸润为主的淋巴组织生发中心。,15,黏液性水肿粘蛋白样透明质酸沉积；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,16,浸润性突眼脂肪细胞浸润；纤维细胞增生；粘多糖沉积；糖胺聚糖（glycosaminoglycan）沉积；透明质酸增多；淋巴细胞和浆细胞浸润；眼肌纤维增粗、纹理模糊；肥大细胞、巨噬细胞、成纤维细胞浸润。,17,三、临床表现（三大表现）,甲状腺毒症 （与病情程度成正比）,甲状腺肿大（与病情程度不成比例）,眼征（与病情程度不成比例）,18,临床表现（甲状腺毒症 ）,1.高代谢综合症具体表现： T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .,19,2.精神、神经系统：,T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。,临床表现（甲状腺毒症 ）,20,震颤的检查方法,21,震颤的检查方法,22,临床表现（甲状腺毒症 ）,3.心血管系统：,症状：心悸、气短体征：,1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征,23,临床表现（甲状腺毒症 ）,4、消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。5、运动系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病（肌无力和肌肉萎缩） 周期性麻痹（低钾血症，钾转移至肝脏和肌细胞）。 还可有：重症肌无力、骨质疏松。,24,临床表现（甲状腺毒症 ）,6、生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降7、造血系统： WBC降低，LC增多，单核细胞数增多。 BPC寿命缩短，紫癜 血容量大 ，轻度贫血,25,临床表现（甲状腺肿大）,甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，重要体征： 甲状腺可听到血管杂音。有震颤 分度:,26,图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观） 图3 甲状腺肿大（侧面观）,I外观无肿大，可触及II能看到及触到，肿大未超过胸锁乳突肌肌外缘III超过超过胸锁乳突肌肌外缘,27,临床表现（眼征）,眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：浸润性突眼：,28,非浸润性突眼 浸润性突眼(有眼部不适症状) (1)上睑挛缩 眼球疼痛 (自痛或运动痛)、压迫感 (2)上睑迟滞 (von Graefer征) 眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿 (3)瞬目减少(Stellwag征) 泪埠肿胀 (4)上看前额皮肤不能皱起( Joffroy征) 眼球突出、畏光、 流泪 (5)辐辏不良(Mobius征) 视力下降(6)突眼度18mm 角膜溃疡,29,临床表现（眼征）,眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：,30,临床表现（眼征）,单纯性突眼：mm交感神经兴奋使眼外肌群和上眼睑肌肉张力增加眼球向前突出瞬目减少眼裂增宽上眼睑挛缩，向下看时眼睑不能随眼球下落视近物内侧聚合不良向上看时前额皮肤不能皱起,31,Graefe征（下视时上睑不下垂 ）,Joffroy征（上视时无额纹 ）,Mebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）,32,临床表现（眼征）,眼征：约2550伴眼征浸润性突眼：占5。,33,临床表现（眼征）,浸润性突眼：占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎，甚至失明。机制：球后软组织水肿、浸润。其他表现（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） （二）指端粗厚,34,35,Graves病眼征的分级标准级别 眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征 上睑挛缩、Stellwag征、von Graefer征2 有症状和体征，软组织受累3 突眼度18mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）,36,Graves眼病病情评估（8版）,37,Graves眼病临床活动状况评估（8版）,3为GO活动,38,特殊类型甲亢(一)、甲亢危象 (二)、甲亢性心脏病(三)、淡漠型甲亢(apathetic thyrotoxicosis)(四)、T3型甲状腺毒症(五)、T4型甲状腺毒症(六)、亚临床甲亢(七)、妊娠期甲亢(八)、胫前黏液性水肿(九)、甲状腺功能 “正常” 的 Graves 眼病(十)、甲亢性周期性瘫痪,39,四、特殊临床表现及类型,甲状腺危象 1.机理 血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 机体对TH耐受性下降2.主要诱因： 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分 放射性治疗,40,四、特殊临床表现及类型,甲状腺危象3. 临床表现：危象前期：体温39以下，脉率快（120159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期： （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。4实验室检查： 白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。,41,T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。 亚临床型甲亢 特点是血T3、T4正常，TSH降低。 多见于疾病的早期或经药物、手术、放射碘治疗后的暂时现象。 可持续存在，少数可进展为典型甲亢。 不需治疗，但须定期随访。,四、特殊临床表现及类型,42,四、特殊临床表现及类型,甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 约占甲亢的1020。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，主要表现：一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；3、心力衰竭；,43,四、特殊临床表现及类型,甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 特点：增大的心脏随治疗好转， 心脏可恢复正常大小。,44,四、特殊临床表现及类型,胫前粘液性水肿多见于胫骨前下13部位 早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显。,45,46,四、特殊临床表现及类型,胫前粘液性水肿,47,四、特殊临床表现及类型,胫前粘液性水肿,48,四、特殊临床表现及类型,淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，症状不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷,49,四、特殊临床表现及类型,妊娠期甲状腺亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD,50,TT3、TT4 ：判定甲状腺功能最基本指标血清中99.95与蛋白结合，80-90与TBG结合 受结合量、结合力变化的影响 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ，雄激素、低蛋白血 症、泼尼松FT3、FT4：不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4,血清甲状腺激素测定,实验室及其他检查,51,五、实验室和其它检查,血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清总甲状腺素： TT4 判断甲状腺功能最基本的指标（升高）血清总三碘甲状腺原氨酸： (TT3) 诊断甲亢最重要指标（升高） FT4 和FT3 直接反映甲状腺功能， 是诊断甲亢首选指标血清反T3 (rT4） 无生物活性，是T4的降解产物，与T4变化一致。初期或复发早期可升高,52,TSH波动较T3、T4迅速、显著 是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标 对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大 高敏 、超敏TSH 0.5mU/L可诊断甲亢,TSH 测 定,实验室及其他检查,53,下列各指标在甲亢诊断中的特异性及敏感性（%）,实验室及其他检查,54,TRH兴奋试验,T3、T4 反馈抑制TSH，TSH细胞不被TRH兴奋 TRH 400ug iv ，TSH ，可排除本病； TSH无反应，考虑甲亢 已少用,实验室及其他检查,55,甲状腺摄131I率 ：符合率达90%正常值：3h及24h值分别为5%-25%和2045%高峰在24h出现甲亢时： 3h 25%、24h 45%，高峰前移禁忌：孕妇，哺乳期。,56,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,57,五、实验室和其它检查(影像学）,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,58,甲状腺核素扫描,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,59,甲状腺超声（1）,二维超声图像显示肿大的甲状腺,60,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,61,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,62,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,63,六、诊断要点,（一）甲亢的诊断（功能诊断)（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据:TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） (3)甲状腺肿大,64,淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其为老年患者，少数患者无甲状腺肿，T3型仅有血清TT3增高。,65,六、诊断要点,(二) Graves病的诊断（病因诊断） GD的诊断 1.甲状腺功能亢进症诊断确立 .甲状腺弥漫性肿大 3.浸润性突眼 4.胫前黏液性水肿/指端粗厚 5.TRAb/TSAbTPO-Ab TG-Ab1、2项必须，3、4、5辅助,66,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)甲亢病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,67,鉴别诊断,单纯性甲肿 无甲亢症状，摄131I率增高，无高峰前移,T3抑制试验()， 抗体() 嗜铬细胞瘤 甲状腺功能正常，血儿茶酚胺及代谢产物增高。 神经症 眶内肿瘤,诊断和鉴别诊断,68,七、治疗（一般治疗 ）,一一般治疗 1 适当休息补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧 张不安、失眠者可给予镇静剂。 2 饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食, 复合维生素B。 3 忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。,69,七、甲状腺功能亢进症的治疗,药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗,70,七、治疗（药物治疗）,抗甲状腺药物治疗常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）等。 PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。 作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘,抑制TH合成,抗甲状腺药物治疗适应证 病情轻、中度患者。甲状腺轻度、中度肿大者年龄在20岁以下孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者术前准备；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；,72,七、治疗（药物治疗）,剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。 减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。需3-4月维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持101.5年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。,73,七、治疗（药物治疗）,副作用 （1）粒细胞减少 白细胞低于C.3.0109L 停药 （2）皮疹 2-3%的发生率。可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。 （3）肝功损害 黄疸、转氨酶升高，严重时停药 （4）甲减,74,75,七、治疗（药物治疗）,其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）B受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。（）甲状腺片：用于治疗过程中症状缓解，甲状腺反而增大或突眼加重的患者，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。,76,七、治疗（药物治疗）,复发与停药复发：甲亢完全缓解，停药半年后又有复发停药指征：所需的药物维持量小经治疗后肿大的甲状腺明显缩小血T3、T4长期测定在正常范围内T3抑制试验及TRH兴奋试验转为正常TSAb转阴,77,七、治疗（放射性治疗）,三、放射性131I 治疗机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II以上；对ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲状腺毒症性心脏病或合并其他原因心脏病甲亢合并白细胞、血小板或全血减少,78,适应症,老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢,79,相对适应症,青少年和儿童甲亢用ATD治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌的甲亢合并肝肾等脏器损害Graves眼病,禁忌症：妊娠和哺乳期妇女,80,七、治疗（放射性治疗）,并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。,81,七、治疗（手术治疗）,四、手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达95以上，但可引起多种并发症。适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,82,七、治疗（手术治疗）,禁忌证伴严重Graves眼病；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；,83,七、治疗（手术治疗）,并发症 创口出血、呼吸道梗阻、感染甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退突眼加剧,84,七、治疗（其他治疗）,碘剂;作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 适应证 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,85,七、治疗（其他治疗）,受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 抑制T4向T3的转化（初期）有支气管病变者用选择性受体阻滞剂心衰患者慎用,86,七、治疗（甲亢危象）,去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。,87,七、治疗（甲亢危象）