处方规范书写与处方点评

,做好处方点评 提高药学服务质量,刘燕娟,处方点评,医院处方点评管理规范（试行） ，卫医管发201028号 ，2010年2月10日。共六章二十七条,总则（14条）组织管理（513条）处方点评的实施（914条）处方点评的结果（1519条）点评结果的应用与持续改进（2023条）监督管理 （2427条）,总则,评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施,处方点评专家组,组织管理,处方点评工作小组,处方点评的实施,门急诊处方：抽样率不应少于总处方量的1 点评绝对数不应少于100张月,病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)不应少于1% 点评病历绝对数不应少于30份月,处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期：,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,围手术期用药,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚,用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句,修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名,医师签章不规范或与签章留样不一致,不规范处方,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,单张门急诊处方5种药品,处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由,药师未审核处方适宜性,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,西药、中成药与中药饮片未分别开具,中药饮片未按要求开具,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,点评结果的持续改进,药学部：公布、通报、汇总、分析、报告,药物与治疗学委员会：制定改进措施，并责成科室落实,医院：点评结果纳入绩效考核和年度考核,卫生行政部门：医院评审评价体系,监督管理,医院：对不按规定开展处方点评工作的医院应当责 令改正 医师：1.对开具不合理处方的医师，应采取教育、 培训、批评等措施。2.对于开具超常处方的医师按 照处方管理办法的规定予以处理。3.一个考核 周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为 医师定期考核不合格，离岗参加培训。4.对患者造成 严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。,监督管理,药师：1.未按规定审核处方、调剂药品、进行用药 交待或未对不合理处方进行有效干预的，医 院应当采取教育、培训、批评等措施； 2. 对患者造成严重损害的，卫生行政部门应 当依法给予相应处罚。,您知道合理用药吗？,合理用药的定义,对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人开处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：,应考虑的18个问题,1所开处方药物名称（包括国际非专利名称、商品名和别名等）是否正确？2处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用？3了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）？4了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）？ 6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理？,应考虑的18个问题,7了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响 8病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量） 9病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10病人对处方所开药物和其他药物的过敏史 11病人目前伴有的其他疾病，所用药物是否加重伴有疾病 12病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用） 13病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）,应考虑的18个问题,14了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）15药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）16药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担）17注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）18明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。,专项处方点评,门诊普通处方点评；急诊处方专项点评；对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：1、有无指征应用抗菌药物。2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物临床应用的基本原则,（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（四）抗菌药物治疗方案应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物不合理用药处方点评,1、某科室为预防患者术后感染，医嘱用法、用量为： 注射用头孢呋辛钠：3g，1/日，静点。 不合理用药处方点评：药品说明书提示：预防手术中可能出现的感染：该药推荐剂量为1.5 g，2/日，术前0.5-2h给药。,抗菌药物不合理用药处方点评,2、患者55岁，女，55kg，2009年2月20日下午患者因咳嗽、咳痰，自服阿莫西林1周（2粒/次，bid ,po）无效来院就诊。就诊时患者咳嗽、咳痰，两肺呼吸音减弱，可闻及少许湿罗音，双下肢水肿，口唇紫绀，诉活动后气喘明显。诊断慢支并肺部感染，肺心病。医嘱：注射用头孢哌酮3g +0.9%氯化钠100ml,qd,iv.头孢哌酮皮试阴性。在开始输液3分钟，5ml时，患者气喘明显，呼吸困难，最终因多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：成人常用量：一般感染，一次1g-2g,每12小时1次；严重感染，一次2-3g,每8小时1次。供静脉滴注者，取1g-2g头孢哌酮溶解于100ml-200ml葡萄糖氯化钠注射液或其他稀释液中，最终药物浓度为5mg/ml25mg/ml。该病例药物浓度换算：3g/100ml=3000mg/100ml=30mg/ml,抗菌药物不合理用药处方点评,3、某科室使用阿奇霉素注射液作为术后感染用药。 不合理用药处方点评：本药属于大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。,抗菌药物不合理用药处方点评,4、使用氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药：如选择左氧氟沙星注射液、甲磺酸帕珠沙星氯化钠注射液、甲磺酸培氟沙星注射液作为围手术期预防用药。 不合理用药处方点评：卫生部明确规定，氟喹诺酮类药物严禁作为围手术期预防用药。,抗菌药物不合理用药处方点评,5、患儿1岁10个月，因肠道不适两天，呕吐数次为主诉入院，体重11kg。初步诊断：肠梗阻。 医嘱：1. 头孢哌酮2g+5%葡萄糖注射 液250ml qd,iv; 2.庆大霉素注射液8万单位（80mg）+5%葡萄糖注 射液250ml，qd,iv. 3 .10%氯化钾注射液5ml+维生素C注射液0.5g+5% 葡萄糖注射液250ml,qd,iv; 患者先输入庆大霉素注射液，然后接着输入注射用头孢哌酮，当滴入约150ml时，患者出现惊厥，口唇紫绀。,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评：本例为用药失误(ADE)。1、庆大与头孢哌酮合用属配伍禁忌。查阅400种中西药注射剂临床配伍应用检索表提示：两药不宜配伍。2、庆大的使用为无适应症用药，且该药为儿科慎用药物；用药超量：11kg小儿庆大最大量为日剂量30mg/次，（每支80mg），头孢哌酮小儿常用量为50mg-200mg/kg,分2-3次使用。,抗菌药物不合理用药处方点评,6、患者在工作时左手食指不慎被斧头划伤，当时出血，左手中指活动受限，急来就诊，门诊清创后行左手食指肌腱吻合术，手术顺利。术后医嘱：1、头孢呋辛3g+生理盐水250ml,bid.ivgtt 2、左氧氟沙星0.2g+生理盐水250ml,qd.ivgtt 3、奥美拉唑80mg+5%GS500ml,qd.ivgtt,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评： 预防感染，头孢呋辛单次剂量过大，应为1.5g.bid. 左氧氟沙星联用无指征。 奥美拉唑属无适应症用药，患者无胃不适的表现，病历中无任何胃不适的记载。 奥美拉唑用法与用量不合理，40mg奥美拉唑应溶于100ml氯化钠中,抗菌药物不合理用药处方点评,7、患者65岁，女，以双膝关节疼痛不适近12年，加重3月伴活动受限为主诉入院。双膝关节正侧位x线片显示，双膝骨性关节炎，腰椎退行性病变。患者行双膝关节置换术，术后：长期医嘱：1、头孢甲肟2g+生理盐水250ml，qd,ivgtt. 2、依替米星0.2g+5%GS250ml,qd,ivgtt. 3、疏血通注射液4 ml+5%GS250ml,qd,ivgt t. 4、低分子肝素钙：0.6ml,qd,皮下注射。 5、拜阿司匹林：100mg,qn.po.,抗菌药物不合理用药处方点评,不合理用药处方点评： 1）双膝关节置换术应选一、二代头孢或头孢曲松，选择三代头孢头孢甲肟均不合理，预防性感染选依替米星（抑菌剂）不合理；2）头孢甲肟与依替米星联用无指征；3）且依替米星为氨基糖甘类抗生素，增加患者的肾毒性和经济负担；4）此外患者使用疏血通注射液、低分子肝素钙、拜阿司匹林增加患者出血风险。,门诊处方点评举例,Qd,门诊处方点评举例,处方分析： 处方未注明青霉素皮试结果，存在用药风险。 青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。药师建议： 嘱患者先行皮试 建议使用方法改为注射用氨苄西林钠舒巴坦钠 2.25g bid,门诊处方点评举例,处方分析： 克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。处理方法： 与医师沟通，调整处方。,门诊处方点评举例,患者29岁，女,诊断：肠炎、腹泻Rp: 吡哌酸片 0.25g*12# 0.5g bid 蒙脱石散 3g*12袋 3g tid点评：蒙脱石会吸附吡哌酸，不能使吡哌酸的血药浓度 达到有效血药浓度。建议先口服吡哌酸，间隔1小 时左右后再服蒙脱石。用药交代：将蒙脱石散倒入50ml温水中稀释，摇匀服用。 胃炎、结肠炎、肠易激综合征餐前服用， 腹泻者在两餐之间服用； 胃食管反流、食管炎者餐后服用。,门诊处方点评举例,患者3岁， 男 诊断：肠炎Rp: 庆大霉素注射液 8万u *6支 1/3支 bid po 阿莫西林克拉维酸钾颗粒 156.25mg * 6包 1/3包 tid po双歧杆菌三联活菌散剂 1.0 * 7包 包，tid po,门诊处方点评举例,点评：1、超说明书用药：庆大霉素注射液说明书提示，小儿肌内注射或稀释后静脉滴注；口服后在胃肠道内起杀菌作用治疗肠炎，但因为其有明显的耳肾毒性，安全性没有保障，不建议使用。 2、药物间相互拮抗：抗菌药与微生态制剂联用，抗菌药可杀灭或抑制活菌制剂，使其疗效降低，如必须使用，两药间隔时间 2h以 上 。,门诊处方点评举例,患者男（司机），23岁，诊断：上感、支气管炎Rp: 阿莫西林/克拉维酸钾 0.375g*6 0.375g bid 复方氨酚烷胺 20片 1粒/次 tid 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/次 tid,门诊处方点评举例,点评：1、上感多为病毒感染，在不合并细菌感染时不应选择抗菌药物。2、阿莫西林/克拉维酸钾属青霉素类药物，用前应皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3、阿莫西林/克拉维酸钾属时间依赖型抗生素，疗效与高于4-5倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。,处方点评,4、复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5、咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6、复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息 。,患者男 20岁，行左手中指屈肌松解术术后医嘱： 依替米星注射液 0.2*5支 0.9氯化钠注射液 100ml bid ivgtt 连用5天 克林霉素 1.8*15支 5葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 连用5天,门诊处方点评举例,点评：,1选药不合理：该手术为类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，如使用，选一、二代头孢即可，与氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。2给药时间不合理：、类切口预防用药应在术前30分钟1小时内给药一次，术后应用12天结束，应用5天不合理 。3联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果。4用法用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.6-1.2克(分2-4次)即可。5溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。,合理使用药物相关建议,近年来，国家食品药品监督管理局对克林霉素注射剂、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星注射剂等抗菌药物的严重药品不良反应/事件进行了通报，国家食品药品监督管理局药品不良反应评价中心数据库分析显示，不合理用药问题已经是引起药物严重不良事件的主要原因。 不合理用药主要表现在：超适应症使用、剂量过高、用法不当、多种抗菌药物联合应用、儿童剂量过高等方面。,合理使用药物相关建议,1、建议临床医师使用药物时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。 2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。 3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。 4、避免配伍禁忌，确需联合使用其他药物时应合理选择。 5、注意药物的给药间隔及给药次数。,高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等,需重点审核的药物,非甾体药物服用-年龄限制,患者：男，12岁诊断：腰背痛药物：美洛昔康片 7.5mg/QD,NSAID儿童用药,常见不合理处方分析,常见不合理处方分析,常见超常处方,无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意加大剂量如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物,常见超常处方,无正当理由用高价药预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐