垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题

.,.,.,垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题,北京协和医院神经外科任祖渊,.,前言（1）,垂体是人体的一种特殊的内分泌器官，目前所知垂体前叶可分泌6种激素PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH垂体前叶激素受下丘脑促垂体激素的调节GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA垂体前叶激素对靶腺激素的调节肾上腺、甲状腺、性腺、泌乳、组织器官生长发育靶腺激素对垂体的负反馈调节,.,.,前言（2）,垂体腺瘤是比较特殊的一种颅内肿瘤，既有肿瘤的性质，同时也有内分泌学性质。垂体腺瘤主要从三方面危害人体：垂体激素过量分泌，产生一系列代谢紊乱和脏器损害；肿瘤压迫使其它垂体激素低下，引起相应的靶腺功能低下；肿瘤压迫鞍区结构，导致相应功能严重障碍。,.,前言（3）,流行病学数据：人群患病率1/10万7/10万；男：28/百万；女：70/百万；年代：510/百万(1950s)，1015/百万(1990s)(UK)正常人(志愿者)MRI10(加拿大)尸检发现率2030发病率：占颅内肿瘤的1015垂体PRL腺瘤4060垂体GH腺瘤2030垂体ACTH腺瘤515垂体TSH腺瘤13垂体无功能腺瘤2030,.,前言（4）,随着神经影像技术、内分泌微量激素测定、免疫组织化学的发展及显微外科手术技术的提高，垂体腺瘤的诊断和治疗得到了飞跃发展。蝶鞍区MRI检查可清楚显示垂体腺瘤的大小、形状，与周围海绵窦、视神经、视交叉及脑组织的关系。内分泌激素水平的测定是明确诊断和判断手术疗效的重要指标。高清晰度的手术显微镜和内镜应用及术中X线、导航监视系统使显微外科手术更直观，切除肿瘤更彻底。,.,前言（5）,不仅垂体微腺瘤经蝶窦入路能达到全部切除，而且对大多数垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤通过经蝶窦入路也能达到全切除。有报道垂体巨大腺瘤的全切除率可达到80。经颅入路切除垂体大腺瘤的技术亦有提高。对大多数的垂体腺瘤病人，越来越多的人们认识到经蝶入路优于经颅入路。传统放疗、放射神经外科和药物治疗对一些病例发挥着应有的作用。随着临床病例的积累，通过各种方法治疗前后影像检查及内分泌激素测定，对于垂体腺瘤诊断和治疗也有了更全面的认识。,.,一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(1),提高垂体腺瘤的知识；警惕早期轻微症状；提倡早期就诊；防止漏诊误诊。,.,一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(2),垂体腺瘤的早期症状轻微，易被忽视，导致就诊晚，甚至被漏诊或误诊；早期诊断不仅需要神经外科、内分泌科和放射科医生重视，而且需要相关科室如眼科、妇科、耳鼻喉科、泌尿外科等专业医生的重视，应提高各科医生对相关疾病与垂体腺瘤的鉴别诊断；,.,一、垂体腺瘤的早期诊断和治疗(3),对疑为垂体腺瘤者，应进行有关检查，其中核磁共振（MRI）检查及内分泌激素测定是提高垂体腺瘤早期诊断的重要手段。早期诊断有助于提高垂体腺瘤的全切除率和内分泌治愈率，减少手术对垂体功能的影响，并发症少，复发率低，从而提高垂体腺瘤的疗效。,.,二、垂体腺瘤诊断和治疗的规范化,诊断规范化-内容：垂体腺瘤诊断规范化包括重视临床症状、体征、视功能、内分泌激素测定和影像学检查资料，综合评估，确定诊断。,.,诊断规范化内分泌学指标,目前诊断功能性垂体腺瘤的内分泌学标准是：血清PRL30ug/L，不正常(高泌乳素血症)；PRL100ug/L，诊断意义大；PRL200ug/L，当能确诊。血清GH2.5ug/L，IGF-1水平增高(与性别年龄不相匹配)。UFC80ug/24hr,不正常；100ug/24hr，诊断意义大。ACTH46ug/L。,.,诊断规范化内分泌学检查,由于内分泌激素受体内和体外因素的影响，存在节律变化，因此：对血GH和IGF-1水平增高的病人，应做OGTT试验，测定GH和IGF-1；对于皮质醇增高者，应做地塞米松抑制试验；必要时，行胰岛素兴奋试验、TRH试验、CRH刺激试验。,.,治疗规范化治疗目的,垂体腺瘤理想的治疗目的：消除肿瘤；纠正内分泌激素异常(过多和/或减少)；减少并发症；减少复发率；降低死亡率。,.,治疗规范化个性化,垂体腺瘤的治疗是一种综合的治疗，包括手术、药物、放疗等，应多科协作。应根据不同的病例，做到个性化、具体化；在决定哪种方法更有利于获得激素水平的控制和缓解肿块压迫效应时，应为每一位病人权衡风险和利益、治疗的禁忌征和副反应。需要考虑的因素包括疾病的严重程度、肿块对中枢结构的压迫效应、肿瘤对激素分泌水平的影响、潜在的远期垂体损害等，特别对于年轻的生育期患者更要注意。,.,治疗规范化首选手术,对大多数患者，手术是首选的治疗方法。根据肿瘤的大小、部位、生长方向、与周围组织结构的关系，术者的技术和经验以及设备条件，选择不同的手术入路。术中尽量切除肿瘤，但不能过于勉强，避免增加不必要的并发症，如大出血、脑脊液漏、脑膜炎、视神经视交叉损伤、海绵窦血管神经损伤、下丘脑损伤等，反而得不偿失。,.,治疗规范化积极开展经蝶手术,经蝶手术入路适用于绝大多数垂体腺瘤，并可取得满意或较满意的疗效，所以应尽可能地创造条件积极开展垂体腺瘤的经蝶手术，积累经验，减少并发症，提高疗效。临床实践证明经蝶手术切除垂体微腺瘤的治愈率达到90左右，经蝶切除垂体大腺瘤的治愈率达3080，但巨大侵袭性垂体腺瘤难以内分泌治愈。,.,术前术后3月垂体无功能腺瘤,.,术前术后3月垂体无功能腺瘤,.,术前术后3月垂体GH腺瘤术前GH80ng/ml术后GH1.1ng/ml,.,治疗规范化开颅和分期手术,开颅手术多适用于经蝶窦入路难以切除的部位，如海绵窦旁、鞍上和鞍旁分叶状生长的垂体大腺瘤。对于一种手术入路难以达到全切除肿瘤的病例可选择联合入路或分期手术(先经蝶后开颅，先开颅后经蝶，经蝶一期二期，经颅一期二期)。规范化诊治，严密随诊观察是总结经验，提高诊治水平的基础。,.,术前,肿瘤向鞍上生长为主，经颅入路,术后,.,术前,一期经蝶术后,二期开颅术后,分期手术,.,综合治疗,术前,一期开颅术后,二期经蝶术后,服用溴隐亭一年后,侵袭性PRL巨大腺瘤，血清PRL由50500下降至2.5ng/ml.,.,三、疗效的评价内容和时间,不管采用何种手段进行治疗，评价疗效的标准应统一，应采用临床表现、内分泌学和影像学检查相结合来评价疗效，尤其应重视内分泌学检查指标。内容：临床症状、体征、视功能、内分泌学检查指标、影像学检查。时间：早期随诊：3日、7日或14日、1月或2月；远期随诊：3月、6月、1年、2年、3年、4年、5年,.,三、疗效的评价标准,内分泌治愈标准：PRL腺瘤：血清PRL30ug/L；GH腺瘤：血清GH1或2.5ug/L，血清IGF-1降至相应性别和年龄的正常范围；ACTH腺瘤：血清ACTH46pg/ml，UFC80ug；TSH腺瘤：T3、T4和TSH正常。影像学标准：全切除次全切除大部分切除部分切除,.,三、疗效的评价手术,目前手术治愈缓解率：PRL腺瘤3986GH腺瘤5480ACTH腺瘤8392无功能腺瘤全切除率微腺瘤100大和巨大腺瘤87.9100死亡率经颅手术：410(协和4.7)(1970s1980s)经蝶显微外科手术大腺瘤：0.42(协和0.2)微腺瘤：0.21(协和0),.,三、疗效的评价如何分析?,垂体腺瘤是内分泌肿瘤，当肿瘤切除后，理论上内分泌学检查的各项指标应降至正常。但如果没有降至正常时，如何来分析其意义？功能性垂体腺瘤，如垂体PRL腺瘤，GH腺瘤，ACTH腺瘤，TSH腺瘤，如果术后相应的激素水平没有降至正常时，应首先考虑是否仍有肿瘤的残留；这种可能是很小的残留在影像学(MRI)检查上表现不出来，或残留的肿瘤混杂于蝶鞍内的瘢痕内或者是周围的垂体组织中，当出现这种情况时应密切随诊观察内分泌指标和影像学检查。,.,垂体泌乳素腺瘤,术前,术后三个月,血清PRL由786.9下降至300ng/ml，MRI未见明确肿瘤残留。,.,三、疗效的评价如何处理?,若术后内分泌学检查指标没有降至正常，对不同类型的功能性垂体腺瘤采用不同的方法，包括再次手术，采用辅助立体定向放射外科或普通放疗，药物等。若影像学检查提示有明确的肿瘤残留，可考虑再次手术探查，也可采用放疗或药物治疗；若影像学检查未见明确的肿瘤残留，应考虑放疗或药物治疗，手术探查应特别慎重；垂体PRL腺瘤术后PRL未能降至正常时，可考虑采用溴隐停治疗；垂体GH腺瘤术后GH未能降至正常时，可考虑采用生长抑素类似物治疗。,.,四、侵袭性垂体腺瘤难题(1),侵袭性垂体腺瘤诊断标准不一，治疗困难，易于复发，愈后往往不佳。侵袭性垂体腺瘤目前诊断主要依据影像学征像、手术所见以及病理学检查综合考虑，但对影像学未发现、术中未见、组织标本病理未证实的能否排除侵袭性吗？这是值得研讨的问题。,.,四、侵袭性垂体腺瘤难题(2),我们认为侵袭性垂体腺瘤表现为以下几个方面：侵犯海绵窦，单侧或双侧颈内动脉完全被包绕，颈内动脉有明显移位或缩窄；侵入海绵窦各腔隙，引起海绵窦外侧壁向颞叶膨隆，垂体组织及海绵窦内静脉丛消失；海绵窦内侧壁粗糙，与肿瘤无明显边界；肿瘤侵犯破坏硬膜、鞍底骨质或蝶窦，肿瘤内有碎小骨片；肿瘤向多方向生长，明显破坏前床突、鞍结节、鞍背、后床突，呈鹿角形，与周围结构边界不清；对手术中切除的硬膜及瘤周垂体组织病理证实肿瘤细胞浸润。,.,术前,术后2周,术后3个月,术后1年,.,术前,术后1个月,术后20个月,术后2年8个月,.,四、侵袭性垂体腺瘤难题(3),侵袭性垂体腺瘤多需综合治疗，才能提高疗效：手术尽量切除肿瘤；术后辅助放疗；药物治疗。,.,四、侵袭性垂体腺瘤难题(4),鉴于侵袭性垂体腺瘤侵犯周围组织结构，尤其对于侵蚀海绵窦、累及颈内动脉、颅神经的病例，手术治疗要达到肿瘤全切除而不损伤神经血管，难度更大。在蝶鞍区解剖、影像学检查、手术入路选择、手术器械设备、手术技术、辅助放疗和药物治疗方面，以及病因机制、分子生物学特性方面均需进一步研究。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(1),关键是提高肿瘤组织疗效的同时，保护瘤周正常垂体组织、血管、神经组织和脑组织功能；需要临床医师和放疗科根据病情(肿瘤大小、范围、手术所见、内分泌检查等)，共同制定放射治疗方案。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(2),术后放疗指征有肿瘤残留；功能性垂体腺瘤术后内分泌学检查不正常(过多)；视功能较好并相对稳定。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(3),放疗的并发症垂体功能低下：随着时间延长，有增高的趋势；性腺功能低下61.4甲状腺功能低下57肾上腺功能低下17.8视功能恶化；放射性脑坏死：放疗后9个月2年出现，也有长达12年后出现。建议术后严密随诊观察，而不是常规给予放疗。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(4),术后放疗时机一般来说，视功能较好，病情稳定者，伤口愈合后即可放疗；对于视功能障碍明显者，可适当延缓放疗；对于术前视力严重障碍者，术后视力有所改善或没有改善者，如过早放疗可导致原来仅有的视力又恶化甚至丧失；由于术后3个月左右是视神经恢复的最佳时期，严重视功能障碍者，应用神经营养药物，可在术后36个月再进行放疗。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(5),由于立体定向放射外科技术(包括-刀、X-刀、cyber-刀)的发展，定位更精确，应用越来越广泛。-刀治疗垂体腺瘤应特别慎重，严格掌握适应症，并特别注意采取措施保护视神经、海绵窦、垂体组织及下丘脑等周围重要结构。限制肿瘤与视神经视交叉的距离不少于35mm。,.,五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(6),-刀主要适合于手术后肿瘤残留或复发者。垂体大腺瘤和垂体巨大腺瘤不首选刀治疗，对于垂体微腺瘤的-刀治疗仍存在争议。