2010复苏指南解读(32版)

2010成人基础生命支持,北京大学人民医院 余剑波,生命之吻,案例,，女性，21岁，北京某大学学生在讲台上准备课件时，突然摔倒肢体抽搐，紧急呼叫校医院和120 后 经过复苏之后，自主循环恢复，但两天后死亡,主要内容,心脏骤停和生存链基础生命支持骤停的识别呼叫胸外按压人工通气AED的应用,心脏骤停和生存链,心脏骤停的概念,心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止常见引起心脏骤停的心律包括四种：心室颤动无脉室速心室停搏无脉电活动（PEA）,可电击心律,室颤（VF）代表心室肌无序的电活动，不能产生有效的前向血流,可电击心律,无脉室速（VT）时心室肌仍有的有序的电活动，但二者均不能产生有效的前向血流,非电击心律,无脉电活动（PEA）包括一组不同的有序电活动，但无心室的机械运动，或者机械活动强度不足以产生可触及的脉搏宽QRS波群如大面积心梗，高钾血症、低体温、低氧血症、酸中毒、药物过量窄QRS波群低血容量、感染、肺栓塞、心包压塞、张力性气胸,不可电击心律,停搏是心室不能检测到电活动停搏，心房有或没有电活动停搏是各种骤停心律的最终表现不管是院外还是院内心脏骤停，不可除颤骤停的心律占约占25%,影响存活的主要因素,现场目击旁观者CPR骤停的原因除颤的时间（决定存活的主要因素）,2010 生存链,CPR的人员技术构成分布图,人人都是施救者,所有施救者都应实施胸外按压受过培训或专业医务人员可在胸外按压的基础上实施通气团队合作时，应同时施行胸外按压和通气,基础生命支持的基本环节,早期识别心脏性猝死（SCA）启动急救系统早期心肺复苏早期除颤(使用AED),骤停的识别,如何识别心脏骤停？,非专业施救者无反应无呼吸无正常呼吸（临终喘息）接受调度员指导专业医务人员结合专业知识判断,临终喘息（Gasping）,摒弃呼吸判断,从基础生命支持流程中摒弃“看、听、感觉”等步骤不推荐“看、听或感觉呼吸”来识别心脏骤停,不强调脉搏检查,非专业施救者不检查脉搏专业医务人员脉搏检查不超过10秒，10秒钟内不能肯定触到脉搏，施救者则应开始胸外按压,呼叫,先呼叫还是先复苏？,有目击者猝倒的院外心脏骤停先呼叫、同时开始 CPR 和尽快 AED 除颤溺水者先胸外按压和人工呼吸，完成一个周期后再呼叫,如何呼叫？,现场呼叫,电话呼叫,如何呼叫？,事件位置事件类型患者人数和情况需要何种救助？是否需要指导？挂电话！,胸外按压,2010新观点,复苏顺序由 A-B-C 变更为 C-A-B,理由,血流依赖按压 A-B-C启动困难，C-A-B更容易启动对通气的延迟有限,重点强调高质量的CPR,按压速率至少100次/分钟（而不再是每分钟“大约”100次）按压深度至少5厘米（不再用4-5厘米）每次按压后确保胸部回弹尽量减少胸外按压中断避免过度通气,胸外按压按压部位,胸外按压按压手法,掌根置于胸部正中（两乳头连线的中点）不要压迫肋骨（避免骨折）,胸外按压按压者体位和姿势,胸外按压按压者体位和姿势,“心泵”按压期,按压时胸骨和脊柱挤压心脏排血，形成每搏的前向血流在CPR的早期可能起着非常重要的作用（骤停时间延长时，瓣膜的作用减弱）,“胸泵”按压期,按压时胸腔内压力增加，在心脏和静脉瓣的协助下，将肺内血流挤入心脏，在循环系统内形成前向血流,放松期,肋骨和胸骨回弹形成负压，将血流回吸到心脏回流到心脏的血液越多，下次按压时所形成的前向血流也就越大,按压的效果：冠脉灌注压的变化,一旦胸外按压中断，血流就会停止，冠脉的灌注压也会急剧下降,302,为什么要确保胸部回弹？,如果胸部不能回弹:静脉回心血量减少心室的充盈减少按压时的心输出量也会减少如何保证胸部充分回弹 ？,按压下冲时间比（duty cycle）,是指胸外按压周期中，按压下冲过程所花费时间占一个按压周期的比例20%50% 按压下冲时间比可以保证冠脉和大脑充分灌注,按压下冲时间比（duty cycle）,50% 的按压下冲时间比在实际操作中更容易实现，而得到推荐（b，证据C）,按压暂停和中断,中断越少，预后越好中断时间平均占总骤停时间的 24%57% 施救者尽量减少因检查脉搏、分析心律或其他操作所致的胸外按压中断，尤其是在除颤前后的瞬间（a，证据B）,按压暂停和中断,非专业施救者在AED到达、患者苏醒或EMS人员接管心肺复苏之前持续实施胸外按压医务人员在行特殊操作（如插管或除颤）时，尽量将中断时间控制在10秒之内,按压疲劳,按压超过1分钟，出现按压疲劳和按压变浅2名或以上施救者时，每2分钟互相替换胸外按压，以防止胸外按压质量的下降替换尽量在5秒内完成，2名施救者最好位于患者两侧,单纯徒手胸外按压( 2010 新增),如果旁观者未接受 CPR 培训，旁观者应对循环衰竭的受难者时实施单纯徒手按压如果培训过的施救者能实施通气，按压通气比为 302,推荐理由,复苏率低（不到30%）方法简单，易于施行容易接受 （无需口对口）增加血流（包括冠脉、大脑和肺循环）不降低存活率（与传统模式相比）对培训过的复苏者仍推荐胸外按压和人工通气的联合,按压和通气哪一个更重要？,大多数成人心脏骤停，胸外按压恢复循环最为重要成人心脏骤停的主要原因为心源性病因对心脏骤停的儿童患者来说，人工呼吸更为重要大多数儿童心脏骤停患者为窒息所致，因此需要通气与胸外按压同时进行，以达到最佳结果,开放气道,开放气道仰头提颏法,将一只手置于患者的前额，用大拇指轻压患者的头部将另一只手的指尖放于患者颏部的下方，提起下颏开放气道,开放气道推举下颌法,医务人员怀疑颈椎损伤应使用推举下颌法开放气道，避免头部后仰（b，证据C）,开放气道口咽管通气,人工通气,何时开始人工通气？,时机：胸外按压开始后人员：培训过的施救者或专业医务人员方法：口对口或气囊-面罩呼吸器意愿：？,人工通气方法,口对口,口对面罩,人工通气标准,送气时间为 1 秒潮气量足够，要“见到胸壁抬起”按压-通气比率为 302，实施高级气道管理之后，通气间隔为 6-8 秒，通气频率为 8-10 次/分钟，不必因通气而中断按压,CPR期间的通气,主动正压通气胸外按压通气临终喘息,通气与血流的匹配,小潮气量与低呼吸频率原因：在心肺复苏期间，心排血量减少（25%33%）血流从肺摄取的氧气与输送到肺的CO2亦减少,AED急救应用,除颤开始时间与存活率,除颤开始时间（min）,AED使用人员,所有施救者室颤患者35分钟内除颤，存活率最高推荐：短期VF，如院外有目击者的心脏骤停患者或院内监护的患者，治疗选择就是快速除颤（，证据A）,AED的除颤评价,诊断室颤程序的特异性为100敏感性为9092不适合置入起搏器和ICD的患者,用两个电极片将AED与患者相连,自动分析心律,查看并让开无关人员,按照除颤器语音提示和/或屏幕发出指令实施人工除颤,除颤之后继续按压,几种常用的AED,AED的安放区域,医院内AED,为猝死高发地区目标为在循环衰竭 3 分钟内施予电击,团队合作,在社区，普通旁观者为分步复苏在医院内的重症监护病房，同时实施按压-通气-除颤在院前环境下，根据现场条件，在分步复苏或团队配合,复苏无害，等待不该按压救命，质量求高,高级生命支持的主要变更,推荐二氧化碳波形图的定量检测，以确认和监测气管插管的位置，监测CPR的质量进一步强调生理参数监测，以优化心肺复苏的质量和检测自主循环恢复在无脉电活动（PEA）/心脏静止的治疗中，不推荐常规使用阿托品,（续）,对症状性心动过缓，提高心率的药物作为起搏治疗之前的一种可选措施对难以鉴别、节律规整的单形性宽QRS波群心动过速，推荐考虑使用腺苷作为初始的诊断和治疗措施一旦恢复自主循环，应在ICU进行骤停后续综合治疗，同时请专家进行多学科的会诊和治疗，并对神经系统的功能进行评估，并使用低温治疗,推荐二氧化碳波形图,PETCO2曲线的意义,气管插管患者的PETCO210mmHg，预示心输出量不足所致的ROSC，提高ROSC机会的PETCO2特定目标值目前尚未确定监测CPR期间PETCO2的变化趋势，也可以对按压的深度和速率做出适应性调整，便于发现按压者是否已经疲劳CPR期间PETCO2突然而持续升高，是ROSC的指标,二氧化碳波形图局限,假阴性：定义为插管位于气管内，但没有检测到二氧化碳可见于：肺栓塞检测仪被胃内容物或酸性药物污染（如气管内使用肾上腺素）严重气道梗阻的患者如哮喘持续状态，或肺水肿,ACLS流程简化,理由（续）,2010年指南除了强调以上之外，指出最好由生理监护参数来指导CPR，包括充分的氧合和早期除颤，同时ACLS人员要评估和治疗心脏骤停的可能原因目前还没有明确的证据证实早期插管或药物治疗能够改善幸存出院者的神经系统功能,用药方案更新,理由,证据表明，对无脉电活动（PEA）/心脏静止，阿托品不大可能有治疗获益根据最新有关腺苷安全性和治疗获益的证据，可考虑推荐腺苷作为一种初始诊断和治疗药物,加强心脏骤停的后续治疗,骤停心律的治疗,除颤,除颤后VF终止5秒为除颤成功首次除颤成功率：90以上（双相波）如一次电击不能消除室颤，重新CPR比连续的另一次电击可能获益更大除颤后不应检查心律和脉搏而延迟CPR,电击治疗,先电击或先行CPR ？1次电击还是3次连续电击？除颤波形和除颤能量电极的位置分析颤动波形预测结局同步电复律起搏治疗心前区叩击,先电击或先行 CPR ？,任何施救者：有目击的院外心脏骤停,现场可获得 AED，以胸部按压开始 CPR，尽快使用 AED医护人员：医院或其他场所(备有 AED 或除颤器)，立即 CPR，且尽早使用 AED/除颤器目的 : 及早 CPR 和及早进行除颤,特别是在突发性心脏停止现场可取得 AED 或除颤器时,先电击或先实施 CPR ？,在院外无EMS人员目击的心脏骤停，EMS人员在使用AED检查心律或分析ECG的心律和准备除颤时开始心肺复苏目前尚无足够的证据表明，除颤之前是否需要进行1.5到3分钟心肺复苏。在准备除颤器的同时应进行心肺复苏（，证据B）,先电击或先实施 CPR ？,院内发生突发性心脏停止,在除颤前是否应进行 CPR 方面,并没有足以支持或反对资料对院内有心电监护的患者,在 VF发生 到施予电击的时间不超过 3 分钟在任何有两名或以上施救者在场的情况下,在准备除颤器期间应实施 CPR,1 次电击或 3 次连续电击 ？,两个研究证据显示 : 与三次连续电击方案相比,单一电击除颤方案能显著提高存活率如果 1 次电击无法纠正 VF,另一次电击可以增加的获益很少,而恢复 CPR 可能比另一次立即电击能带来更大的获益,单相波除颤与双相波除颤,电极的位置,前方-侧壁最常使用其他位置前方-後方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方4种方式同等有效,除颤电极板的位置,除颤电极的位置,正确的位置,错误的位置,电极的位置,应尽量避免电极片或电极板置於植入式装置的正上方一个电击方面的研究证实,将电极片放置於与装置距离至少 8 公分的位置,并不损坏装置的功能起搏器可能使 AED的软件发生误读,妨碍 VF的检测,也会妨碍电击,VF/无脉VT 除颤,双相波除颤器使用厂商推荐的能量（120200J）以终止VF（I，证据B）。在有效能量范围不清楚时，则使用最大可用能量（b，证据C）。第2次以后的除颤能量水平至少等于第1次，若有可能，使用更高的能量水平（b，证据B）单相波除颤器开始的能量选择360J，随后也应选择该能量。VF终止后复发，则使用先前终止VF的能量,在至少1次除颤和2分钟CPR后，若仍有VF/无脉VT，可给予血管加压素或肾上腺素，主要目的是增加CPR时的心肌血流量，改善ROSC。若除颤后恢复了灌注心律，避免予以血管加压素或肾上腺素对CPR、除颤、血管加压素无反应的VF/VT，应考虑使用胺碘酮（b，证据A）没有胺碘酮时，考虑使用利多卡因,VF/无脉VT 药物治疗,分析室颤波形来预测结果,在急救期间,以 VF 波形分析来引导去除颤结果的价值仍难以定论,无脉电活动（PEA）/停搏,有条件者马上使用血管加压素，其主要目的是增加CPR期间的心肌血流量和大脑血流量，以增加ROSC（b，证据A）目前的证据表明，PEA/停搏时常规使用阿托品，在治疗上并无帮助（b，证据B），故从心脏骤停流程图上删去阿托品,同步电复律室上性心动过速,心房颤动复律的推荐初始能量 :120-200 J (双相) , 200 J (单相)心房扑动 和其他心室上心律的复律 : 50-100 J 的初次能量 (单或双相皆同) 如果初次复律失败,逐步方式增加能量,同步电复律室性心动过速,稳定单形性 VT 对於使用 100 J 的初次能量单相或双相波形 (同步) 复律反应良好如果此首次复律无反应,逐步增加剂量可能是适当的做法,同步电复律,不可用於 VF 治疗,因为无法检测到 QRS 波, 因而可能不会实施电击也不用於无脉搏的 VT 或多形性 VT 这些心律需高能量的非同步除颤,起搏治疗,一般不推荐用於心脏停搏的病患在有脉性有症状的心搏过缓，对药物治疗无反应时，可考虑经皮起搏治疗如果经皮起搏治疗失败,可能需要由经过培训的人员实行经静脉起搏,胸前区叩击,胸前区叩击不用於无旁观者目击的院外心脏骤停患者如果无法立即使用除颤器,可考率在有人目击者的不稳定 VT (包括无脉 VT) 患者实行胸前区叩击,但不应延迟 CPR 和施予电击,复苏药物的使用,给药方法,静脉给药气管内给药骨髓内给药经皮给药（？）,骨髓内给药,骨髓内给药,气管内给药,药物：利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素，但无经气管给胺碘酮的资料 剂量：在给予同等剂量的药物时，经气管给药血药浓度低于经静脉给药的浓度推荐：若不能建立IV或IO通路，心脏骤停时可以经过气管给予肾上腺素、血管加压素和利多卡因（b，证据B）,骤停心律的药物治疗,肾上腺素成人心脏骤停患者复苏时，可以每35分钟予以1mg肾上腺素IV/IO（b，证据A）若IV/IO通路不能立即建立，肾上腺素也可经气管给予，剂量22.5mg血管加压素心脏骤停时，可以使用