CAS与脑动脉支架的麻醉

CAS与脑动脉支架的麻醉,神经内科罗国刚May 27 2015Email: ,讨 论 要 点,临床麻醉方法分类不同麻醉方式适应症麻醉期间的监测与管理,麻醉分类,全身麻醉：吸入、静脉局部麻醉：表面、局部侵润、区域阻 滞、 神经阻滞椎管内麻醉：腰麻、硬外麻、骶管阻滞复合麻醉基础麻醉,美国麻醉医师协会（ ASA ）病情分级标准和围手术期死亡率,级：正常健康 （0.060.08%）级：有轻度系统性疾病，代偿健全 （0.270.40%）级：有重度系统性疾病，体力活动受限，尚能应付日常活动 （1.824.3%）级：并存疾病严重，丧失日常活动能力，有生命危险 （7.823.0%）级：濒死患者，无论手术与否，生命难以维持24h（9.450.7%）,麻醉前准备事项,纠正或改善病例生理状态精神状态准备胃肠道准备：术前禁食12h，禁饮4h，保证胃排空，防止误吸。麻醉设备、用具及药品准备,常用麻醉前用药,安定镇静类：安定、咪达唑仑催眠药：苯巴比妥镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱,常见脑血管病的神经介入治疗,颈部及颅内动脉狭窄球囊扩张和动脉内支架置入术颅内动脉瘤 (aneurysmal)脑血栓、脑梗塞溶栓术颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation)脑膜动静脉瘘 (dural arteriovenous fistula)单纯全脑血管造影,介入治疗常用麻醉方法,局麻局麻加神经安定镇痛术静脉麻醉气管内插管全麻,介入治疗麻醉方式演变,神经介入治疗早期：多采用局麻、局麻加神经安定镇痛术随着治疗范围不断扩大和深入，介入治疗难度增加，术中血流动力学变化，控制性降压的应用，颅内压变化的调控等，采用局麻已不适应，并且手术操作精细，持继时间长增加患者痛苦和心理负担。近年来气管内插管全麻逐渐增多。,Ramsay镇静分级标准,级：患者清醒、烦躁不安；级：安静合作，定向准确；级：仅对指令有反应；级：入睡，轻扣眉间反应敏捷；V级：入睡，轻扣眉间反应迟钝；VI级：入睡，对刺激无反应,麻醉方式的选择,神志年龄合作程度介入治疗方式：单纯全脑血管DSA术、造影加栓塞、CAS支架置入、动脉瘤栓塞手术治疗时间,局麻与全麻适应症,局麻、局麻加神经安定镇痛术、静脉麻醉：患者能合作，手术时间短，操作简单的脑血管造影和脑血栓溶栓者。气管内插管全麻：适用于各类神经介入治疗。,全麻用药,诱导：咪哒唑仑0.100.15mg/kg ；芬太尼 24g/kg； 阿曲库铵：0.50.6mg/kg；维库溴铵：0.081.0mg/kg； 依托咪酯：0.20.4mg/kg；丙泊酚：1.02.0mg/kg插管后接麻醉机控制呼吸。维持：0.51.0%异氟醚吸入,以1.01.5%/kg剂量微量泵持续输入。肌松药为诱导剂量的1/31/2持续泵入。,麻醉状态下,麻醉诱导后，患者血压、脉搏均有不同程度下降。颈动脉狭窄球囊扩张和支架置入术患者，血压、脉搏下降程度最大。麻醉状态下肌肉松弛，咳嗽、吞咽等反射减弱或消失，易于支架置入操作。,术中控制血压,对于脑血管高度狭窄，术前控制性降压：微量泵持续泵入尼莫通: 0.61.0mg/h血压高患者，可酌情选用：乌拉地尔、尼卡地平、艾司洛尔、硝普钠等降压药。,术中监测,多功能监测仪：检测术中血压、脉搏、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）、脉搏、血氧饱和度等变化。记录患者年龄、体重、压宁定用量，以及诱导前、手术开始、术中30分、术中60分、手术结束及拔管时的监测数值。通过调节潮气量， 将PetCO2维持在4.04.6kPa (3035mmHg)。,CAS术中用药,患者进入手术室后开放静脉，常规给予咪唑安定13 mg，根据心率给予芬太尼0.050.1 mg 或哌替啶2550 mg, 手术进程中可间断追加咪唑安定0.51.0 mg，维持Ramsay II级；球囊扩张、支架置入术前血压 160/100 mmHg，给予降血压处理，使血压降至12080 mm Hg以下；防止狭窄段血管扩张后发生高灌注综合征,术中用药,支架置入后，心率50次分：阿托品0.250.5 mg静脉注射或静脉滴注，使心率60次/min。术中常用的血管活性药物：硝酸甘油、乌拉地尔和多巴胺，以达到合理脑灌注的循环要求。,术后监测,手术时间长者间断做血气分析手术结束前15min停用异氟烷，手术结束停用普鲁泊福。酌情应用麻醉药拮抗剂：新斯的明、阿托品、氟马西尼、佳苏伦等。患者一般在1015min清醒，个别患者延迟到30min内拔管。术后常规NICU病房内监测2448小时，平稳后转入普通病房。,CAS和颅内支架植入术麻醉注意事项,防止麻醉过深引起血压剧烈波动维持正常二氧化碳分压或轻度增高，以扩张组织微血管，慎用血管收缩药，维持有效的循环血量，降低血液黏滞度，保证充足的脑灌注。,支架置入术注意事项,高度狭窄的颈动脉或颅内、外动脉狭窄在支架术后应该积极控制降压，防止过度灌注，防止患者躁动而导致支架位置不准或移位。施行颈动脉球囊扩张或支架置入时，心率下降明显或至3040次/分者，应暂停手术、给予阿托品、麻黄碱逐渐好转后，再重新开始。,麻醉深度监测,脑电双频指数(BIS)被认为是麻醉深度监测的有